Estado Libre Asociado de Puerto Rico Departamento de Educación ESCUELA ESPECIALIZADA EN PRODUCCIÓN DE RADIO Y TELEVISIÓN JUAN J. OSUNA Solicitud de Admisión ______ Noveno _____ Décimo Nombre del Solicitante: _________________ Apellido Paterno Edad: _______ _____________________ _________________ ______ Apellido Materno Nombre Inicial Fecha de nacimiento: Día:______ Mes:_____________ Año:_______ Género: ____ M _____ F Teléfono Residencial Nombre de padre: ___________________________________ Celular Emergencia Correo Electrónico Dirección Postal: ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Dirección Residencial: ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Escuela de Procedencia: ________________________________________________________ Distrito: __________________________ Marque grado que cursa: ______8vo ______ 9no Director: ________________________ Teléfono: ______________ Fax: _______________ En caso de emergencia notificar a: ____________________________________________________ Relación con el estudiante: ______________________________ Teléfono: ___________________ Firma del Estudiante: ______________________ Fecha: _____ de ________________ de 201___. Nombre y Firma del padre o encargado: _______________________________________________ El Departamento de Educación no discrimina por razón de raza, color, género, nacimiento, origen nacional, condición social, ideas políticas o religiosas, edad, impedimento en sus actividades, servicios educativos y oportunidades de empleo.