Fecha:
Apellido y Nombre:
Sala:
|
|
Horario:
Dirección:
Teléfono:
Padre:
Madre:
a. Presenta/ó dificultades en el desarrollo psicofísico que requieran tratamiento médico periódico?
NO
Cuál/es?
b. Fue internado alguna vez?
NO
SI
c. Ha tenido episodios de convulsiones?
d. Es alérgico? NO
SI
Porqué?
NO
SI
Porqué?
La alergia se debe a:
Describa sus manifestaciones:
e. - Recibe tratamiento médico permanente? NO
f. Fue intervenido quirúrgicamente? NO
SI
SI
Especifique:
a. Recibe actualmente tratamiento médico prolongado? NO
SI
Especifique:
Medicación
b. En caso de fiebre; puede tomar alguna medicación? NO
Vacuna
Cantidad de dosis
SI
Cuál?
LSMI
Fuente de la información
SABIN
BCG
ANTIHEMOPHILUS
TRIPLE BACT. (DPT)
TRIPLE VIRAL (SRP)
OTRAS
a. Nos trasladamos a:
Dirección:
Nos comunicamos con:
Teléfono
Nombre y Apellido:
Dirección:
Teléfono:
Nombre y Apellido:
Dirección:
Médico responsable Firma y aclaración
Teléfono:
Padre/Madre Firma y aclaración
Otras certif:
SI

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