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Les Cahiers
Tiré à part du n°177 - Février 2014
Tout ce qui est utilisé et prescrit en Ophtalmologie
Kératocônes
et cornées irrégulières
Thomas Gaujoux
U
n symposium organisé par le laboratoire Menicon le 5 octobre dernier a permis
de faire le point sur quatre sujets d’importance en contactologie : les lentilles
jetables, la presbytie, les kératocônes et l’orthokératologie.
Ce troisième tiré à part est consacré aux kératocônes et aux cornées irrégulières.
En effet, le laboratoire Menicon est reconnu pour la qualité de ses lentilles rigides,
résultat de nombreuses années de recherche et développement. Le rachat de la
marque internationale Rose K par Menicon en 2009 a marqué un tournant pour
équiper la très grande majorité des patients ayant un kératocône ou une autre
pathologie induisant une irrégularité cornéenne.
Cette gamme Rose K2 dispose d’une multitude de paramètres permettant une
adaptation optimisée afin d’améliorer la qualité de vision et le confort de chaque
patient.
Ce document décrit les différentes lentilles de la gamme Rose K2 ainsi que
leurs principales indications afin de permettre un choix éclairé en fonction des
caractéristiques de chaque patient.
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Une étude des prescriptions chez
des patients atteints de kératocônes
ou d’irrégularités cornéennes
Le Dr Marie-Noëlle George a détaillé une étude
r éalisée en septembre 2013 sur la prescription par 50
ophtalmologistes de lentilles rigides Menicon dans les
indications de kératocônes et de cornées irrégulières.
Elle a porté sur 365 patients d’une moyenne d’âge de
37 ans, nouveaux porteurs dans la moitié des cas.
Les équipements s’adressaient majoritairement à
des kératocônes (78 %), les autres indications par ordre
de fréquence étant les greffes de cornée, les astigmatismes importants, les dégénérescences marginales
pellucides, les complications de chirurgies réfractives, les myopies fortes et les plaies cornéennes. En
effet, la gamme Rose K2 (figure 1) présente plusieurs
géométries permettant d’équiper la très grande majorité des cornées irrégulières. Plus de la moitié des
patients étaient équipés en Rose K2 standard puis, par
ordre de fréquence, en Rose K2 PG (post-greffe) (11 %),
Rose K2 NC (Nipple Cone) (8 %) et Rose K2 IC (Irregular
Cornea) (6 %).
Les lentilles de la gamme Rose K2 (sauf les géométries Rose K2 PG et Rose K2 IC) ont cependant en commun :
- une zone centrale très cambrée épousant la forme de
l’apex sur sa face postérieure et présentant la correction optique sur sa face antérieure,
- une zone intermédiaire de dégagement s’aplatissant
plus ou moins pour suivre les « versants » du cône,
- une zone périphérique (edge lift) relevant fortement
le bord de la lentille pour suivre la rupture de pente et
favoriser le passage des larmes.
Environ deux tiers des lentilles prescrites avaient un
rayon entre 6,5 mm et 7,5 mm et la majorité un diamètre entre 8,7 mm et 9,2 mm. L’edge lift standard était
prescrit dans plus de la moitié des cas. Un edge lift lent
(-0,5) ou rapide (+1) était parfois utilisé pour optimiser
l’image fluo comme nous le verrons plus loin.
Les différentes lentilles de la gamme Rose K2 ont
comme spécificité une variation du diamètre total de
la lentille avec le diamètre de la zone optique et/ou le
rayon, ainsi qu’une variation possible de la périphérie
de la lentille.
Le Dr George a rappelé que le confort du patient est
un facteur important dans la réussite de l’adaptation :
dans l’étude, plus de la moitié des patients portaient
leurs lentilles plus de 12 heures par jour, cette longue
durée de port résultant d’une certaine dépendance à
ce type de correction optique. En effet, les lunettes et
les lentilles souples procurent souvent une acuité visuelle et une qualité de vision inférieures aux lentilles
rigides dans ces indications.
Choisir la lentille en fonction
de la topographie cornéenne
Le Dr Louisette Bloise a rappelé l’importance de
l’analyse topographique du cône dans le choix de la
lentille en cas de kératocône et d’autres cornées irrégulières. En effet, la topographie va non seulement décider du type de lentille Rose K2 (standard, NC, PG, IC
ou XL), mais également permettre d’orienter le choix
de la géométrie appropriée (edge lift, tore externe ou
tore périphérique, ACT – Asymetric Corneal Technology –, tore interne, bitorique) qu’il faudra y apporter
pour optimiser l’adaptation et la vision. Les principaux
paramètres à évaluer sont la puissance au sommet du
cône, la localisation de l’apex et de la base du cône, la
pente du cône.
Par ailleurs, le stade du kératocône indique le plus
souvent la prise en charge la plus adaptée :
- un kératocône de stade 1 peut être corrigé par des
lunettes ;
- les kératocônes de stade 2 et 3 sont habituellement
Figure 1.
Principales
lentilles de
la gamme
Rose K2.
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corrigés par les lentilles de contact rigides ou des anneaux intracornéens en cas d’échec d’adaptation ;
- les kératocônes de stade 4 nécessitent une kératoplastie lamellaire antérieure pré-descémétique.
Comment choisir le type de lentille Rose K2
• En présence d’un kératocône centré avec un cône
pointu de petit diamètre, le Dr Bloise conseille une lentille Rose K2 NC en première intention. Par contre, en
présence d’un cône décentré, une lentille Rose K2 standard sera prescrite. Le raisonnement sera le même sur
une ectasie ou un lasik hypermétropique.
Le diamètre total de la lentille varie avec le rayon
de courbure : ce dernier sera d’autant plus petit que
le rayon sera serré. La figure 2 montre l’aspect fluo
optimal d’une lentille Rose K2 sur une cornée kératoconique :
- léger appui sur le sommet du cône,
- entouré par un anneau fluo,
- zone d’appui modéré en moyenne périphérie,
- dégagements assez important.
Figure 2.
Image fluo d’une
lentille Rose K2
bien adaptée.
À noter, l’aspect
classique en
« cocarde » due
à la zone d’appui
en moyenne
périphérie.
• Dans la dégénérescence marginale pellucide (DMP),
le cône est très décentré en inférieur ; il peut être nécessaire de choisir une lentille Rose K2 IC ou Rose K2
XL en fonction de l’importance du cône.
• En présence d’une kératoplastie transfixiante ou
lamellaire antérieure, il est important que la lentille
dépasse la jonction du greffon.
Il faut donc choisir de préférence une Rose K2 PG ou une
Rose K2 IC.
• L’adaptation après traumatisme cornéen dépendra de deux
facteurs : la localisation de la
plaie et l’importance de la déformation coréenne induite. Une
lentille Rose K2 standard ou IC,
voire XL, peuvent être indiquées.
• Après chirurgie réfractive,
l’adaptation en lentille rigide
dépendra du type de traitement
effectué. Après un lasik myopique ou une kératotomie
radiaire, la cornée est oblate. On s’orientera vers une
lentille Rose K2 PG ou IC. Par contre, après un lasik
hypermétropique, la cornée devient plus prolate et une
lentille Rose K2 standard sera plus adaptée.
Optimiser l’adaptation dans certains cas p
articuliers
Le Dr Evelyne Le Blond a rappelé que plus de 80 %
des patients atteints de kératocônes sont facilement
adaptés avec une lentille Rose K2 standard. Cependant, elle a souligné que plus on s’orientera dans la
contactologie spécialisée, plus il y aura des cas difficiles nécessitant une adaptation optimisée en fonction
de leurs particularités optiques et topographiques en
s’orientant vers des lentilles plus adaptées. Il ne faut
cependant pas être inquiet d’une apparente complexité
d’adaptation de ces lentilles. Au contraire, elles sont à
notre disposition pour faciliter l’adaptation des cas les
plus complexes.
Quatre paramètres sont disponibles pour améliorer
l’image fluo et optimiser l’acuité visuelle du patient :
- l’edge lift (figure 3),
- le tore externe (FT),
- le tore périphérique (TP),
- l’asymmetric corneal technology (ACT).
L’edge lift va pouvoir être choisi en fonction de la
courbure périphérique de la cornée, étant rappelé que
plus de 85 % des patients ne nécessiteront pas une modification de l’edge lift. Cependant, 15 % des patients
dont la base du cône s’aplatit plus rapidement nécessiteront un edge lift rapide (+1) et 10 % de ceux dont la
base du cône s’aplatit plus lentement nécessiteront un
edge lift lent (-0,5). Lors des modifications de l’edge lift,
le diamètre et le rayon de la lentilles ne changent pas.
• La lentille Rose K2 torique externe (FT) est indiquée
lorsque l’image fluo d’une lentille Rose K2 standard est
bonne mais qu’une réfraction cylindrique complémentaire permet d’optimiser l’acuité visuelle sans qu’elle
soit améliorée par un équivalent sphérique.
Figure 3. Gamme des dégagements
disponibles en fonction
du type de lentille.
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Une augmentation du diamètre de 0,30 à 0,40 mm
est nécessaire afin que la lentille ne soit pas trop basse
sur la cornée du fait du prisme de stabilisation. Des
cylindres de -0,50 à -3,0 D par 0,25 D sont disponibles
de 0° à 180° par pas de 1°. La stabilisation est réalisée
par un prisme de 1,50 D par défaut (prisme de 1,00 à
5,00 D par 0,50 D) et un trait repère à 270° permet de
visualiser la bonne stabilisation.
• La lentille Rose K2 Torique Périphérique (TP) est indiquée lorqu’un essai de Rose K2 sphérique présente un
bon contact au sommet du cône mais est trop serrée
dans un méridien et trop plate dans le méridien perpendiculaire. Cette situation est souvent aggravée par
une mobilité faible et une position basse.
Le tore se situe uniquement dans la zone de dégagement (dégagement torique) et est également réparti
entre les deux méridiens. Par exemple, pour un tore de
0,8 mm (standard), la lentille aura des courbures périphériques plus plates de 0,4 mm dans un méridien et
plus serrées de 0,4 mm dans le méridien perpendiculaire. Les tores sont disponibles de 0,4 à 1,3 mm par
pas de 0,1 mm.
• La lentille Rose K2 ACT (Asymmetric Corneal Technology) est utile lorsqu’une lentille Rose K2 décolle trop
dans un quadrant, majoritairement en inférieur. Cette
situation peut se rencontrer dans les cônes décentrés
(DMP, ectasie post-lasik), les greffes de cornées avec
une jonction en relief lorsque la paupière supérieure
fait décoller la lentille. Il en résulte un inconfort avec un
potentiel passage de poussière sous la lentille. Celle-ci
risque alors de tomber en raison de cette instabilité.
Figure 4. Choix du
grade ACT en fonction
de l’image fluo.
ACT Grade 1 (0,70)
Pas de bulle d’air
ACT Grade 2 (1,00)
Bulles d’air au clignement
ACT Grade 3 (130)
Lame d’air permanente
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Un trait repère permet de visualiser la base du resserrage dont la position se fait par pas de 45° (0, 45,
90, 135, 180, 225, 270 (standard), 315). Trois grades
standard de resserrage sont disponibles en fonction de
l’importance du décollement de la lentille (figure 4), la
totalité des possibilités allant de 0,40 mm à 1,50 mm
par 0,10 mm.
Le tore externe, le tore périphérique et l’ACT sont
disponibles sur les lentilles Rose K2, Rose K2 PG et
Rose K2 IC.
• Dans de rares cas de cornées très irrégulières qui ne
peuvent pas être équipées par des lentilles cornéennes,
il existe une possibilité d’adaptation grâce à la lentille
cornéo-sclérale Rose K2 XL. Le Dr Florence Jourdan
nous a confirmé la qualité visuelle ainsi que le confort
de cette lentille grâce à son matériau Z. Les indications
sont principalement optiques : kératocônes évolués,
DMP, greffes de cornées, anneaux intracornéens et
ectasies post-lasik. Les recommandations d’adaptation dépendent de l’étiologie mais le diamètre standard
est de 14,60 mm et la lentille doit dépasser le limbe de
1,3 à 1,5 mm (figure 5). La lentille doit être bien centrée
et ses mouvements très limités (maximum : 0,5 mm).
L’acuité visuelle peut être mesurée après 20 minutes
de port.
Figure 5.
Lentille
Rose K2 XL.
Les lentilles sclérales de 16 à 25 mm de diamètre
sont indiquées dans les pathologies sévères de la surface oculaire comme dans le syndrome de GoujerotSjogrën, le syndrome de Lyell et de Stevens-Johnson,
les GVH (maladie du greffon contre l’hôte dans les
leucémies), les maladies inflammatoires (polyarthrite
rhumatoïde…), les paralysies faciales… Elles passent
en pont au-dessus de la cornée et du limbe sans aucun
contact en appui central et ont ainsi une grande stabilité ainsi qu’un bon confort sans effet de bord.
Conclusion
Même si la grande majorité des patients atteints
de kératocônes peut être adaptée avec une lentille
Rose K2 standard, cette présentation détaillée de cette
gamme montre les multitudes de possibilités d’adaptation qu’elle permet de réaliser et ainsi équiper facilement la très grande majorité des patients atteints de
pathologies cornéennes.
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