Lettre 16 de Solthis - Avril 2014

Point de vue
Johnson, C.1, Curran, K.1, Napierala Mavedzenge S.2, D’Ortenzio, E. 3, Baggaley, R.1
1. Organisation mondiale de la santé, Département du VIH/Sida, Genève, Suisse
2. Research Triangle Institute International, San Francisco, États-Unis - 3. Solthis, Paris, France
L’autotest de dépistage du VIH pour les travailleurs
du sexe et les hommes qui ont des rapports sexuels
avec des hommes en Afrique de l’Ouest : défis et
perspectives de cette stratégie
Introduction
La prévalence du VIH est généralement faible
en Afrique de l’Ouest et en Afrique centrale, où
l’épidémie est concentrée chez les travailleurs
du sexe (TS) (34,9 %), leurs clients (7,3 %) et les
hommes qui ont des rapports sexuels avec des
hommes (HSH) (17,7 %)1. En Afrique de l’Ouest,
10 à 32 % des nouvelles infections par le VIH
surviendraient parmi ces populations clés2 qui
ont tendance à être stigmatisées et souvent criminalisées pour leur comportement et ont un
accès restreint aux services de santé.
Il ne sera pas possible de mettre fin à l’épidémie de VIH sans augmenter les efforts pour
diagnostiquer les personnes atteintes de VIH
plus précocement, sans étendre la couverture
de traitement et sans prévenir les nouvelles
infections. Parmi les adultes africains, 25 % seulement auraient été testés pour le VIH en 2012
et moins de la moitié des africains vivant avec
le VIH connaissent leur statut sérologique3; les
TS et les HSH sont encore moins susceptibles
d’accéder aux tests de dépistage, malgré leur
risque d’infection élevé. Il est nécessaire d’envisager des stratégies innovantes afin d’atteindre
des populations clés exposées à un risque plus
élevé et qui ont un moindre accès aux services
de santé que la population générale.
L’autotest de dépistage du VIH (ADVIH), nouvelle approche pour augmenter le dépistage
du VIH, représente une solution peu chère à
grand impact potentiel dont pourraient bénéficier ceux qui ne se soumettent pas volontiers aux tests de dépistage, notamment les
populations clés. Le kit OraQuick® In-Home
HIV est le seul kit d’autotest de dépistage
approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis. Il est disponible au prix
de 40 USD. Il pourrait être possible d’en faire
baisser le prix si la demande augmente. Le
même test OraQuick® (non conditionné sous
la forme d’autotest) fait à partir d’un échantillon de salive, ainsi que d’autres kits de dépistage, deviennent de plus en plus disponibles
en Afrique à un plus bas prix, et avec très peu
de réglementation restrictive. En Namibie,
par exemple, les kits non réglementés utilisés
pour l’ADVIH coûtent de 4 à 12 USD4.
Les politiques concernant l’ADVIH sont en
rapide évolution. L’ADVIH réglementé a été
8
introduit au Kenya, aux États-Unis et au
Royaume-Uni. La France et le Brésil ont annoncé des projets pour introduire l’ADVIH ;
l’Afrique du Sud discute de la légalisation de
la vente des kits d’ADVIH dans les pharmacies;
et de nombreux autres pays considèrent une
prochaine introduction de l'ADVIH dans leur
stratégie de dépistage. En 2013, l’Organisation
mondiale de la Santé et la Liverpool School of
Tropical Medicine ont organisé le premier colloque mondial sur l’ADVIH et ont proposé un
programme de recherche, y compris sur les
différentes approches possibles, les différents
niveaux de soutien et les modèles d’accès et
de distribution (voir la figure 1). Les experts
présents ont souligné le potentiel de l’ADVIH
pour améliorer l’accès au dépistage du VIH et
leur mise en œuvre, surtout pour les populations vivant en marge de la société5.
Le rôle potentiel de l’ADVIH en
Afrique de l’Ouest
La prévention du VIH ciblant les populations
clés continue à être sujette à controverses
et insuffisamment financée en Afrique de
l’Ouest. Alors que les populations clés comptaient pour 15 à 22 % des nouvelles infections
au Burkina Faso, en Côte d’Ivoire et au Ghana,
L’ADVIH est un test pour
dépister le VIH qui est réalisé
sur un échantillon prélevé
par la personne elle-même, et
dont l’interprétation est faite
par cette personne en privé.
L'ADVIH est un dépistage qui
ne donne pas de diagnostic
final et qui doit être confirmé
selon les algorithmes
nationaux de dépistage5, 9.
les programmes destinés à ces populations ne
représentent que 0,24 à1,7 % des dépenses
de prévention6. De nombreux pays ont des
lois qui risquent de dissuader les populations
La Lettre de Solthis • n°16 • Avril 2014
clés d’accéder aux services de dépistage.
Par exemple, dans neuf pays de l’Afrique de
l’Ouest, il existe des lois pour engager des
poursuites pénales contre ceux qui ont des relations homosexuelles7. L’ADVIH offre la possibilité d’augmenter l’accès aux tests VIH pour
les populations clés en Afrique de l’Ouest en
permettant le dépistage en privé, mais il reste
encore des défis pour que les populations clés
aient accès aux services de prévention, de
soutien et de traitement du VIH.
Défis et perspectives
L’acceptabilité générale de l’ADVIH est élevée
(74 à 96 %)8, mais peu de données sont disponibles sur l’acceptabilité de l’ADVIH parmi
les populations clés. Cependant, il semblerait
que l’acceptabilité en soit élevée parmi les TS
femmes aux États-Unis, en Australie, en Chine
et en France9. Selon les résultats préliminaires
d’une étude sur les TS au Zimbabwe, 62,9 %
des femmes séronégatives ont exprimé un
fort intérêt pour l’ADVIH et 67,6 % des femmes
séropositives disent préférer un test VIH simple
et facile à utiliser à la maison plutôt que les
tests effectués par le personnel de santé10.
Les résultats des tests sont très fiables– surtout pour l’ADVIH salivaire supervisé (≥ 91,7%
sensibilité, ≥ 97,9% spécificité)8 – mais comme
pour tous les tests, une mauvaise manipulation par l’utilisateur est possible9. Aucun effet
négatif grave (suicide, automutilation ou violence intraconjugale) suite à l’ADVIH n’a été
signalée, mais les systèmes de suivi et d’information sont actuellement limités5, 9.
Avant d’élaborer les stratégies de dépistage
avec les autotests, des données issues de projets pilotes ou de recherches opérationnelles
sont nécessaires. De plus, les pays qui envisagent la mise en place d’autotest de dépistage doivent développer :
l Des modes d’utilisation clairs
l Des encadrements réglementaires et politiques
l Des systèmes de surveillance pour empêcher certains risques potentiels – par
exemple, le dépistage coercitif
l Un système de référence vers les services
de soutien, y compris pour les tests de
confirmation, la prévention, les soins et
traitement du VIH5, 9.
politiques concernant l’ADVIH sont en rapide évolution. L’ADVIH réglementé a été introduit au ya, aux États-‐Unis et au Royaume-‐Uni. La France et le Brésil ont annoncé des projets pour oduire l’ADVIH ; l’Afrique du Sud discute de la légalisation de la vente des kits d’ADVIH dans Dossier
les macies; et de nombreux autres pays considèrent une prochaine introduction de l'ADVIH dans stratégie de dépistage. En 2013, l’Organisation mondiale de la santé et la Liverpool School of ical Medicine ont oet
rganisé e premier colloque mondial sur l’ADVIH et ont proposé un Conclusions
étapes lsuivantes
Des stratégies de dépistage du VIH innovantes
Figure 1. Approches alternatives de distribution
ramme sont
de rurgemment
echerche, y compris sur Figure 1. Approches alternatives de distribution de l’autotest de nécessaires afin d’atteindre
de l’autotest de dépistage du VIH
les a
personnes
vivants
avec le VIHles qui ne
ifférentes pproches possibles, dépistage du VIH connaissent pas encore leur statut sérolorents niveaux de sest
outien et les d’augmengique. L’ADVIH
un des moyens
ter
le
dépistage
pour
des
populations
èles d’accès et de distribution (voir clés
la qui n’accèdent pas aux services de dépistage
e 1). Les classique
experts présents du VIH,
surtout là o
oùnt les risques de
stigmatisation, de discrimination et de crimigné le pnalisation
otentiel de l’ADVIH pour sont élevés. Peu de données sont
disponibles
l’ADVIH en Afrique
liorer l’accès au sur
dépistage du Vde
IH l’Ouest,
et surtout pour les populations clés vivant dans
mise en les
œpays
uvre, surtout pour les à ressources
limitées.
Une
évolution
de
la
réglementation
et
des
programmes
ulations vivant en marge de la société nationaux de lutte contre le VIH sera nécessaire pour surveiller et garantir l’efficacité et
la sécurité de l’ADVIH, assurer la référence
vers des services assurant la prise en charge
ôle potentiel de l’ADVIH en Afrique du VIH, augmenter le diagnostic précoce du
Ouest VIH, étendre la couverture du traitement et
de la prise en charge, et prévenir de nouvelles
infections. n
Remerciements pour la traduction : Allison Sanders, University of
Colorado. Les auteurs de cet article déclarent qu'il n'existe pas de
conflits d'intérêt.
révention du VIH ciblant les populations clés continue à être sujette à controverses et 1. Papworth E, et al. Epidemiology of HIV among female sex
kits in Namibia. Arlington, VA, USAID’s AIDS Support and Technical
8. Pant Pai N, et al. Supervised and unsupervised self-testing for
workers, f
their
clients, men who
have
sexfrique with men andd
people
who
Assistance
Resources,
AIDSTAR-One,
Task
Order 1, 2013.
HIVcinomptaient high- and low-risk populations:
ffisamment inancée e
n A
e l
’Ouest. A
lors q
ue l
es p
opulations c
lés pour a 1systematic
5 à review. PloS
inject drugs in West and Central Africa. Journal of International
5. Report on the first international symposium on self-testing for
Medicine, 2013, 10(4):e1001414.
HIV: the legal, ethical, gender, human rights and public health
March 2014 supplement to the consolidated guidelines on
AIDS Society, 2013, 16(4 Supplement 3):18751.
% des nouvelles infections au Burkina Faso, en Côte d’Ivoire et au Ghana, 9.the
les programmes use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV
2. Gouws C, et al. Focusing on the HIV response through estimating
implications of self-testing scale-up. Geneva, World Health
the major modes of HIV transmission: a multi-country analysis.
Organization, 2013.
infection, recommendations for a public health approach, 2013.
Sexually
Transmitted Diseases, 2012,
88:i76-i85.
The World
Bank new
HIV infections
by mode
of transmission in de World
Health Organization, (
2014,
inés à ces populations ne représentent q6.West
ue 0,24 à1,7 % des dépenses prévention 6). pp.D12-17.
e 3. Staveteig S. Demographic patterns of HIV testing uptake in subAfrica: a multi-country analysis. Dakar, Senegal, 2010.
10. Personal communication with Napierala Mavedzenge, S. 14 ,
Global report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic.
Saharan Africa. Calverton, MD, ICF International, 2013.
February 2014.
breux pays ont es lois of over-the-counter
qui risquent de d7.Geneva,
issuader es pProgramme
opulations clés d’accéder aux services de Joint United lNations
on HIV/AIDS, 2013.
4. Nersesian
P, et d
al. Assessment
HIV rapid test
stage. Par exemple, dans neuf pays de l’Afrique de l’Ouest, il existe des lois pour engager des suites pénales contre ceux qui ont des relations homosexuelles (7). L’ADVIH offre la possibilité gmenter l’accès aux tests VIH pour les populations clés en Afrique de l’Ouest en permettant le stage en pProjet
rivé, mpilote
ais il reste encore des défis pour que les populations aient accès aux du VIH et
mené
par Solthis
autour
de
la prévention
et duclés dépistage
mobile
ces de prévention, e schez
outien de traitement du VàIH. des dIST
leset personnes
les plus
risque,
dans la région de Ségou au Mali.
th
Au Mali, la prévalence du VIH en population générale (15-49 ans) est estimée à 0,9%. Chez les professionnelles du sexe (PS) et chez les hommes
ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (HSH) elle est estimée respectivement à 25% et 17%. La stigmatisation et la discrimination
s et perspectives dont sont victimes ces populations, notamment dans la zone rurale de Ségou, sont des freins à la prévention, au dépistage et à la prise en
charge, situation récemment aggravée par le conflit malien. L’objectif de ce projet pilote, démarré en décembre 2012, était de renforcer l’accès
ceptabilité générale e VIH
l’ADVIH est élevée (74 àle dépistage
96 %) (et8), mais peu de données sont disponibles à l’information
surdle
et les IST et
de rendre
accessible
la prise
en charge.
’acceptabilité de l’ADVIH parmi les populations clés. Cependant, semblerait ue grâce
l’acceptabilité Tout d’abord
un état des lieux
des populations
à risque et de
leurs sites
de vie sociale ail été
réalisé à Ségou.qPuis,
à l’appui d’ONG locales,
des leaders de groupes à risque ont été identifiés. Entre décembre 2012 et décembre 2013, 30 leaders ont ainsi été formés sur le VIH et sur les
oit élevée techniques
parmi ldees TS femmes aux Él’organisation
tats-‐Unis, en Australie, Chine t ederniers
n France 9). Selon les méthode
mobilisation
pour faciliter
d’interventions
auprès e
den leurs
pairs. e
Ces
ont été(identifiés
par une
1
interventions
ciblées ont été 6
réalisées
bars, des garnisons,
des sites de o
saisonniers,
des
d’approche à effet
« boule
de neige »
ltats préliminaires d’une étude sur . 20
les TS au Zimbabwe, 2,9 %dans
des desfemmes séronégatives nt abords d’hôtels, des lieux de rencontres informelles de HSH. Cette stratégie d’interventions ciblées a permis d’informer et de sensibiliser des
personnes
appartenant
ces groupes
imé un fort intérêt pour là’ADVIH et à 6risque
7,6 d’accès
% des généralement
femmes séropositives disent préférer un test VIH difficile à Ségou. Au total, ce sont 948 personnes qui ont été sensibili- Répartition des interventions ciblées auprès des
ple et facile utiliser à l(27,4%)
a maison lutôt que ests effectués par le clés,
personnel de s2013
anté (10). sées.à260
volontaires
ont pup
être
dépistés
et 7les cas t(3%)
positifs
populations
Ségou, Mali,
pour le VIH ont été relevés dont 4 professionnelles du sexe, 1 HSH, 1
et 1 enseignant, et 22 personnes présentaient des signes cli- Populations clés
Nombre
Nombre de personnes sensibilisées
ésultats dsaisonnier
es tests sont très fiables– surtout pour l’ADVIH salivaire supervisé d’interventions (≥ 91,7% sensibilité, niques d’IST. Tous ont été référés vers des centres de santé et de prise
H
F
Total
ème
en charge.(8) Le tableau
ci-dessous
présente
ces résultats.
Unet2ests, phase
,9% spécificité) – mais comme pour tous les une HSHmauvaise manipulation 2
68 par l’utilisateur 0
68
de ce projet pilote devrait être lancée en 2014 et permettre notamment
PS
4
0
88
de systématiser
dépistage
du VIHget
des IST
au cours desaséances
de
possible (9). Aucun eleffet négatif rave (suicide, utomutilation ou violence intraconjugale) suite à88 Clients
PS
39
0
39
sensibilisation.
VIH n’a été signalée, mais les systèmes de suivi et d’information sont actuellement limités Porteurs d’uniforme
2
395
55 (5, 9). 450
1. Méthode qui consiste à partir d’un certain nombre de personnes faisant partie de la population
recherchée, de se baser sur leurs réseaux sociaux, amitiés, relations, etc. pour recruter de nouveaux
sujets, qui eux-mêmes en désigneront d’autres.
Guides touristiques
2
55
0
55
Saisonniers
10
171
77
248
Total
20
728
220
948
9 La Lettre de Solthis • n°16 • Avril 2014
9

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