Diapos à télécharger au format PDF

VPH
10+ vérités mal connues!
Marc Steben
Président , Comité ITSS, Unité ITSS, INSPQ Et
Directeur médical, Clinique A rue McGill
Marc Steben, MD
Conflits d’intérêts potentiels déclarés
J’ai reçu en mon nom personnel, au nom de ma
compagnie Communications Action-Santé inc, au nom
de l’Institut national de Santé publique du Québec ou
au nom de HPV2010, des commandites, des
subventions à la recherche, des honoraires de
consultations et pour prononcer des conférences ainsi
que des allocations de voyages pour présenter à des
congrès de: Abbott Molecular, Beckton-Dickinson,
Copan, Digene-Qiagen, Genomica, Gen-Probe,
Greiner Bio-One, GSK/GSK biologicals, Hologic,
IncellDx, Innogenetics NV, Laboratoire Biron,
Marubeni, Merck/Merck Sharp Dohme/Sanofi
Pasteur, MTM laboratories, NeoDiagnostix, Roche
molecular systems, Valeant-Medicis-Graceway-3M,
Triton/Paladin et Warnex/Gamma-Dynacare.
• Actifs en 2014
Devant l’obscurantisme des antivaccins, voici le temps de révéler les
10+ vérités mal connues du VPH!
3
La vaccination contre le VPH remplit
rapidement une première attente!
www.inspq.qc.ca
HPV vaccination program impact on
Genital Warts in Quebec
Marc Steben
Najwa Ouhoummane
Paul Brassard
Caroline Rodier
Oral Poster IPV 2014
Changements dans le lieu de soins
2004-2007
(N=11 098)
2009-2012
(N=10 313)
p-value
< 0.0001
5 743
6 625
+15%
2 190
1 713
-22%
Dermatologue
2 225
1 541
-31%
Autre
927
406
-56%
Spécialité
Médecin de
famille
Obstétricien/
Gynécologue
8
• Une proportion importante des gens
exposés au VPH aura des lésions
• Au contraire de ce qui est galvaudé:
la majorité des gens n’aura pas de
symptôme
9
Apparition de verrues génitales à la suite d'une
nouvelle infection par le VPH de type 6 ou 11 :
Cohortes d’étudiantes et d’étudiants
universitaires (É.U.)
Femmes1
Hommes2
12 mois ou moins
57 %
30 %
24 mois ou moins
64 %
60 %
2,9 mois
11 mois
Temps écoulé depuis la nouvelle infection
Temps médian avant l’apparition des verrues
génitales
• Ces résultats indiquent que le délai entre une nouvelle infection par le VPH de type 6
ou 11 et l’apparition des verrues génitales serait plus long chez les jeunes hommes que
chez les jeunes femmes
1. Winer, R., J Infect Dis, 191, 2005, p. 731-738.
2. Arima, Y. et coll., J Infect Dis, 202, 2010, p. 1181-1184.
Le diagnostic visuel est suffisant
11
Condylomes ano-génitaux
Présentation
clinique
Le diagnostic visuel est suffisant
• Sauf si après 2 cycles de traitement il y a
encore des lésions
• Alors il faut être certain du diagnostic
14
Homogènes et
symétriques
15
Glandes sébacées
Glandes sébacées
Papules perlées
Micropapillomatose labiale
16
17
Quels tests faire?
• Diagnostic visuel est suffisant pour la plupart
des patients
• Test de VPH à faible risque de très peu
d’utilité en soins primaires
• Être certain du diagnostic après 2 cycles de
traitement
• Biopsie pour éliminer une lésion pré
néoplasique/ néoplasique lors de :
18
–
–
–
–
Lésions ulcérées persistantes
Lésions qui saignent
Masse verruqueuses atypiques
Toute lésion atypique
Ce n’est pas pcq un patient
n’a plus de condylomes, qu’il
cesse d’être contagieux
19
Évolution naturelle d’une
infection génitale par le VPH
Confinement dans la
cellule = aucune
excrétion virale mais
persistance virale
Infection
1ère
lésion:
condy ou pap
anormal
Incubation
(1 à 6 mois)
21
Temps moyen de
Réponse
séroconversion
immunitaire
9 mois
Stade
Croissance active
tardif
(3 à 6 mois)
Confinement
dans la cellule
(3 à 6 mois)
VPH à faible risque = 6 à 8 mois /
VPH à risque élevé = 12 à 18 mois
Rémission
clinique
soutenue
Infection
persistante ou
récurrente
22
Les patientes n’ont pas besoin d’être
automatiquement envoyées en
colposcopie ou recevoir de nouveaux
pap tests!
23
Traitement contre une maladie reliée au VPH
présentent un risque élevé de CIN ultérieures
Mais ce n’est pas une raison pour faire des
cytologies automatiquement chez des femmes
qui ont des condylomes
Cas de CIN (de tout grade)
par 100 personnes-années à
risque (groupe placebo)
Femmes dont les résultats étaient négatifs
pour les 14 types courants de VPH et dont les
résultats cytologiques étaient normaux au
jour 1
2,4*
Population en intention de traiter (tous)
4,2*
Femmes ayant subi un traitement définitif du
col de l’utérus
7,5†
Femmes traitées pour des verrues
génitales, une VIN ou une VaIN
20,8†
* Consignation des cas commencée après le jour 1
† Consignation des cas commencée après la fin du traitement
VIN = néoplasie intra-épithéliale vulvaire; VaIN = néoplasie intra épithéliale vaginale
Joura, E.A. et coll., résultats présentés dans le cadre de l’EUROGIN 2010, 17-21 février, Monaco, 2010, session SS 4-3.
24
Il n’y a pas de traitement
franchement meilleur que les
autres contre les condylomes
25
Comparaison des options thérapeutiques
en cas de condylomes
La comparaison entre les modalités
thérapeutiques est difficile:
• Les critères d’inclusion/exclusion sont
différents
• La durée du suivi varie
• La définition de la guérison varie
¹ Wiley DJ et al. Clin Infect Dis 2002;35 ( suppl 2): S210-24. ² Akom E Venne S. Institut National de Sante publique du Quebec Nov. 2002.
³ Kodner CM, Nasraty S. Am Fam Physician 2004;70:2335-42. Maw RD et al. Int J STD AIDS 1998; 1998:571-8
Facteurs qui influencent le choix
du traitement contre les VGE1,2
Inconfort
causé par la
procédure
Coût/
remboursement du
médicament
Facteurs liés
aux verrues
(nombre, taille,
emplacement,
morphologie,
présence de
symptômes
obstructifs)
Taux de
récidive
Efficacité
Commodité et
confidentialité
Préférence
du patient
Formation
Effets
indésirables
Efficacité
1. Centers for Disease Control and Prevention, et al. MMWR Recomm Rep. 2006;55:62-66.
2. Gunter J. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:S3-S11.
Expérience et
ressources du
professionnel
de la santé
Coût
(équipement,
formation)
Effets
indésirables
28
Differénces dans les préférences de
traitement (d’accord ou fortement d’accord)
• Q: si j’avais des condylomes, je préfèrerais un traitement en
crème plutôt qu’un traitement invasif comme les faire brûler
Répondants (%)
• R: D’accord ou fortement d’accord
Steben M, LaBelle D.
Genital warts: Canadians' perception, health-related behaviors, and treatment preferences.
J Low Genit Tract Dis. 2012 Oct;16(4):409-15. doi: 10.1097/LGT.0b013e3182466ee3.
♂
♀
30
Les Lignes directrices canadiennes sur les
infections transmissibles sexuellement
(ITS)
• Révision terminée mais
attente de la refonte des
sites web du
gouvernement canadien
Chapitre VPH: révision en ligne bientôt
Permission de citer par Dr Margaret Gale-Rowe
Other sites
33
Options thérapeutiques selon la localisation1
Localisation des condylomes
Traitements
Intra
vaginale
Cervicale
Méat
urétral
Intra anale
Orale
Chirurgie





Cryothérapie





Électrochirurgie


X


Acide
trichloroacétique





Imiquimod
X
X

X
X
Podophyllotoxine
X
X

X
X
Laser





Sinécatéchines
X
X

X
X
1. Adapté de Prendiville W, Davies P, eds. London, UK. The Health Professional’s HPV Handbook. ECCCE; Taylor & Francis; 2004.
Les VPH à faible risque sont associés mais
ne causent pas le cancer
35
Condylomes anaux: anuscopie?
•HPV is a multifocal infection
•Higher risk for CIN
•Higher risk for anal cancer if had anal wart treatment
Men
Sex
# expected
SIR
CI-95%
Superior
CI-95%
Inferior
4
0,054
73,5
19,1
163,2
11
0,084
130,7
64,9
219,4
Region
Montréal
Other regions
14
1
0,064
217,4
15,2
118,4
346,1
0,0
59,8
Total
15
0,139
107,7
60,1
169,1
36
Women
# with
anal
cancer
0,066
Louchini, Steben ISSTDR 2009
HPV Genotypes
(n=97 squamous)
HPV was detected in 92%
58
2.1%
18 6
2.1% 3.1%
None
56 11
8.2%
1.1% 2.1%
90% of HPV+
33
3.1%
HPV16:
83%
16
33
18
58
6
56
None
11
M.Steben-2010
Multiple infections
• Rare: 6/97
• All involved HPV 16
1
1
1
2
16+6
1
16+11
16+52
16+62
16+6/11/52/62
M.Steben-2010
Les
condylomes
comme
indicateurs de
risque de
cancer futur
39
Le vaccin quadrivalent a sa place
dans la gestion des personnes qui
ont des condylomes
40
Réduction de l’apparition de
nouvelle maladie liée au VPH
(%)
Effet du vaccin quadVPH sur l’apparition d’une nouvelle
maladie liée au VPH après un diagnostic de VG, VIN ou
VaIN posé par un comité de pathologistes
100
80
↓64 %
60
40
↓46 %*
↓35 %*
↓41 %*
↓23 %*
20
IC à 95 %
(14, 52)
IC à 95 %
(22, 64)
IC à 95 %
(-15, 71)
IC à 95 %
(-12, 48)
IC à 95 %
(42, 79)
Toute
maladie
Maladie cervicale
CIN 1+
(de toute cause)
CIN 2+
(de toute
cause)
VIN, VaIN
ou VG
(de toute
cause)
Maladie
reliée aux
types 6/11/16/18
0
* Indépendamment du type de VPH
Joura, E.A. et coll., présentation à la Conférence internationale sur le virus du papillome humain, 2010.
Le vaccin quadrivalent est efficace chez les
femmes exposées aux VPH vaccinaux et qui en
ont séroconverti
Combined Results From 3 Phase II/III Trials END OF STUDY
MITT-2 Population* ~4 year Follow-up in Women 16-26 years
Quadrivalent
Vaccine
Endpoint
Placebo
n
Cases
n
Cases*
Efficacy (%)
95% CI
CIN (any grade)
1,243
0
1,283
7
100
(29, 100)
External genital
lesions
1,268
0
1,301
8
100
(40, 100)
*The 15 placebo cases were due to re-infection or re-activation of a latent infection
Ceci suggère une efficacité contre les ré-activation ou ré-infection
Prévention de nouveaux
condylomes
•
•
•
•
44
HARSAH
26+ ans
Vaccin offert
Âge moyen = 42
Je suis tanné d’entendre que
l’on a pas le recul suffisant avec
les vaccins contre le VPH à
propos de la sécurité et de
l’efficacité à long terme
45
Surveillance post mise en marché: les autorités
sanitaires réaffirment la sécurité de Gardasil®
1. EMEA statement on the safety of GARDASIL®. EMEA/CHMP/103339/2009. http://www.emea.eu/humandocs/PDFs/EPAR/gardasil/Gardasil_press_release.pdf - last accessed on 16.04.10. 2. Centers for Disease control website.
Available at: http://www.cdc.gov/vaccinesafety/vaers/gardasil.htm- last accessed on 16.04.10. 3. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No. 15, 2009, 84, http://www.who.int/wer 4. Press release Spain
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL 23.04.2009
Protocole de l’étude
Vaccin quadrivalent contre les VPH des types 6, 11, 16 et 18
0
2
30 32 36
6
42
Étude initiale
1 184 garçons et filles de 9 à 15 ans
répartis au hasard pour recevoir Gardasil
Placebo contenant
une solution saline
0
2
30 32 36
Étude initiale 597 garçons et filles de 9 à
15 ans répartis au hasard pour recevoir
le placebo
Saah, A., résultats présentés à l’ACIP, 2011.
96
126
Étude de suivi à long terme
Premier groupe de vaccination
n = 1 179
Vaccin quadrivalent contre
les VPH des types 6, 11,
16 et 18
6
72
42
Première analyse provisoire de
l’efficacité 1,8 an après le mois 42
72
96
126
Étude de suivi à long terme
Groupe de vaccination de rattrapage
n = 482
Efficacité du vaccin à l’égard des infections
par les VPH 6/11/16/18 et des maladies
associées (tous les sujets avec suivi)
Premier groupe de
vaccination*
Paramètre
n
Nombre de cas
Infection persistante
VPH de type 6
VPH de type 11
VPH de type 16
VPH de type 18
157
157
157
157
157
0
0
0
0
0
CIN (tout grade)
158
0
VG, VIN, VaIN
208
0
n = nombre de sujets ayant effectué au moins une visite de suivi sur l’efficacité après le mois 42. * Le
premier groupe de vaccination a été suivi pendant 6 ans après la vaccination par le vaccin quadrivalent
contre le VPH
• Aucun cas perthérapeutique d’infection persistante ou de maladie reliée aux VPH des
types 6, 11, 16 et 18 n’a été observé
Saah, A., résultats présentés à l’ACIP, 2011.
Effectiveness of qHPV
Vaccine Against HPV 16/18–Related CIN2+
•
Follow-up time is sufficient to definitively conclude the qHPV vaccine is effective up to
8 years following vaccination1
•
Results show a trend of continuing protection up to ~9 years1
•
Additional follow-up time is needed to develop further statistical conclusions2
Per-protocol analysis; Cohort 11
Endpoint
n Cases/
N
Subjects
Incidence per 100 PersonYears
at Risk, % (95% CI)
HPV 16/18–Related CIN2,
CIN3, AIS, and/or Cervical
Cancera
0/1,080
0.0 (0.0–0.1)
HPV 6/11/16/18–Related
CIN and Vulvar/Vaginal
Cancer
0/1,080
0.0 (0.0–0.1)
Nygard, M abstract OC6-3 EUROGIN, Florence Nov 3-6 2013
50
Il y des vaccins gratuits pour les
garçons et les hommes
52
Vaccins gratuits contre le VPH
53
L’immunité croisée est
temporaire et à court terme
54
Individual Non-Vaccine Type Efficacy: 6-Month Persistent Infection Endpoint1:
Up to 8-Year Follow-Up In A Phase II Study of Cervarix™ (Protocol 023):
Phase III (Study 008)1
Follow-Up: 48 Months
TVC-N*
Phase II (Study 007)2
Follow-Up: Up to 6.4 Years
ATP-E**
Phase II (Study 023)3
Follow-Up: Up to 8 Years
ATP-E**
Vacc
Contr
VE %
(95% CI)
HPV
16/18
5
97
95 (88, 98)
0
34
100 (90, 100)
0
17
100 (80, 100)
HPV 16
2
81
98 (91, 100)
0
27
100 (87, 100)
0
12
100 (69, 100)
HPV 18
3
23
87 (57, 98)
0
10
100 (60, 100)
0
8
100 (50, 100)
HPV 31
38
163
77 (67, 84)
5
9
48 (<0, 86)
6
6
10 (<0, 76)
HPV 33
53
92
43 (19, 60)
6
5
-16 (<0, 71)
6
4
-37 (<0, 68)
HPV 45
13
61
79 (61, 89)
2
4
52 (<0, 96)
5
3
-52 (<0, 70)
HPV
Type
Vacc
Contr
VE %
(95% CI)
Vacc
Contr
VE %
(95% CI)
ATP-E=according to protocol for efficacy; TVC-N=total vaccinated cohort-naïve; Contr = control; Vacc = vaccine; CI = confidence interval; VE = vaccine efficacy.
*TVC-N = included subjects who were given at least 1 vaccine dose, were evaluable for efficacy and at baseline had normal cytology, were DNA (-) for all 14 oncogenic HPV
types investigated, and were sero (-) for HPV 16 and 18; cases were counted after Day 1; in Protocol 008, the efficacy analyses for HPV 16 and/or 18 were performed in the
ATP-E population
**ATP-E = included subjects who met all eligibility criteria, complied with study procedures, and had data available for the efficacy measure considered; TVC-N in Protocol
008 and ATP-E in Protocol 007/023 are equivalent since subjects in 007/023 were only enrolled if they were PCR (-) to the 14 HPV types tested, sero (-) to HPV 16 and 18,
and had a normal Pap test at screening
1. Romanowski B, Presented at the International Papillomavirus Conference. Montreal, Canada. July 2010. 2. GlaxoSmithKline clinical study
register. http://www.gsk-clinicalstudyregister.com/files/pdf/20401.pdf. Accessed May 5, 2011. 3. GlaxoSmithKline clinical study register.
http://download.gsk-clinicalstudyregister.com/files/20207.pdf. Accessed May 5, 2011.
Le pap test a ses limites!
56
Lignes
directrices du
dépistage du
cancer du col
au Québec
http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/1279_lignesdirectdepistcancercoluterin.pdf
57
Par Patricia Goggin et Marie-Hélène Mayrand
✔
✔
✔
58
Répartition (%) des principales raisons
d’échec du dépistage
100%
90%
5
12
80%
70%
29
Suivi déficient
60%
50%
12
Faux négatif
Intervalle prolongé
40%
Absence de dépistage
antérieur
30%
20%
Autre
42
10%
54% des cas reliés à
participation inadéquate
0%
1
Source: Spence AR, Goggin P, Franco EL. Process of care failures in invasive
cervical cancer: systematic review and meta-analysis. Prev Med 2007
© 2009 Institut national de santé publique du Québec
Comparaison du test VPH vs cytologie
pour le dépistage primaire
 Selon la méta-analyse de Arbyn et al (2006)
• 23 % plus sensible
• 6% moins spécifique
 Selon une revue systématique (Cuzick 2006)
• Sensibilité test VPH 96% vs 53 % pour la cyto
• Spécificité : baisse de 6%
 Autres avantages du test VPH:
• Test plus standardisé et automatisé (moins de
variation)
• Auto-prélèvement possible
© 2009 Institut national de santé publique du Québec
61
Merci pour votre attention!
Des nouveaux médicaments, des
vaccins efficaces et sécuritaires,
des nouveaux tests et vaccin à
venir… Le portage du VPH n’est
plus à la mode!

Download Report