Le syndrome pneumo-rénal = Association d’une hémorragie intra-alvéolaire et d’une glomérulonéphrite aiguë Histologie: un point commun la capillarite • Poumon: vascularite des artérioles, capillaires et veinules alvéolaires • Rein: glomérulonéphrite avec nécrose glomérulaire, prolifération extra-capillaire et vascularite Quand y penser ? Vascularite liée aux ANCA déjà connue +++ Opacités alvéolaires, anémie récente, insuffisance rénale Hémoptysie, anémie, insuffisance rénale Faire le diagnostic Urgence : pronostic vital et rénal • Le pronostic dépend de la rapidité du diagnostic et de la mise en route du traitement LBA ANCA et AC anti-MBG (+/- PBR) 1 - Hémorragie alvéolaire Clinique • • • • • toux, dyspnée effort expectorations striées de sang, hémoptysie, Anémie récente, rapide, Manifestations extra-respiratoires ? 1 - Hémorragie alvéolaire Rx et TDM: Opacités alvéolaires en verre dépoli, bilatérales, non systématisées LBA: 2 objectifs reconnaître l’HIA++ liquide rosé, >30% sidérophages; score de Golde éliminer une infection ++ 2 - Glomérulonéphrite • • • • Hématurie micro +++, protéinurie, I. rénale rapidement progressive Échographie rénale: normale Rarement HTA • PBR « semi-urgente » (à discuter) GNEC 2 - PBR GN rapidement progressive • • • • • • Proliférative Nécrose glomérulaire Thrombi vasculaires Vascularite Croissants (prolifération extra-capillaire) IF très orientatrice ++ Vascularite rénale des petits vaisseaux artériole extra-glomérulaire Nécrose fibrinoïde Infiltrat à PNN/lymphocytes Oblitération lumière Lésions d angéï angéïte éïte né nécrosante « classique » sur les artè artères de petit calibre (interlobulaires’ ou les arté artérioles GN proliférative avec nécrose glomérulaire Prolifération extracapillaire Croissant circonférentiel Le croissant circonférentiel 3 - Syndrome pneumo-rénal Immunologie • ANCA et • AC anti-MBG • En urgence +++ ANCA (IF) C-ANCA (anti-PR3) P-ANCA (anti-MPO) Dépôts granuleux d’Ig et de C Dépôts granuleux d’Ig et C = Vascularite à complexes immuns •GN post-infectieuse (C3++) •LED (C1q+) •Cryoglobuline (IgM++) •Purpura rhumatoïde (IgA+) •GN membrano-proliférative Quelles maladies ? • • • • Vascularites associées aux ANCA Syndrome de Goodpasture Vascularites non associées aux ANCA Maladies auto-immunes • Microangiopathies thrombotiques • Médicaments • Infections Syndrome de Goodpasture Rare (1/106 habitants) Sujets jeunes Cause inconnue AC anti membrane basale glomérulaire (IgG) • Anti-chaîne alpha a3 du collagène IV (glomérules, tubules, rétine, alvéoles) • • • • Syndrome de Goodpasture • PBR +++: prolifération extra-capillaire • Nécrose glomérulaire • IF IgG : dépots linéaires +++ • Pronostic rénal +++ Dépôts linéaires d’IgG IgG Dépôts linéaires d’IgG = Sd de Goodpasture Vascularite secondaire à un Ac anti-MBG (chaîne a3 du collagène IV) Goodpasture : Dépots linéaires IgG Vascularites ANCA+ Étiologies les plus fréquentes Polyangéite microscopique ++ p ANCA Anti-myéloperoxydase Polyangéite avec granulomatose + c ANCA Anti-protéinase 3 Syndrome de Churg et Strauss p ANCA Anti-myéloperoxydase CHAPEL HILL NOMENCLATURE Pas de dépôts en IF IgG Pas de dépôts d’Ig = Vascularites pauci-immunes Vascularites ANCA+ •GPA (granulome) •MPA •Churg-Strauss •Formes rénales isolées Vascularites ANCA- Polyangéite avec granulomatose • Atteinte ORL • Atteinte pulmonaires (nodules excavés > hémorragies alvéolaires) • Atteinte rénale (GNEC) • AEG • Arthralgies, myalgies, sclérite, … • Multinévrite … Polyangéite microscopique Atteinte rénale de 80 à 100% Créatinine (µmol/l) Glomérulonéphrite Protéinurie Hématurie Insuffisance rénale Syndrome néphrotique Dialyse initiale Dialyse secondaire 230± ± 262 82% 81% 67% 70% 15% 12% 9% Vascularites ANCATrès rarement impliquées • Purpura rhumatoïde (Henoch Schoenlein) • Cryoglobulinémie mixte • Néphropathie à dépôts d’IgA Pathologies systémiques Rarement impliquées • • • • • Lupus SAPL (syndrome catastrophique) Sclérodermie systémique (MAT) Polymyosites PR Causes médicamenteuses Rarement impliquées • Propyl-thiouracile (vascularite ANCA +) • • • • • Allopurinol D-pénicillamine glibenclamide Sulfasalazine Hydralazine Thérapeutique Aucune étude spécifique contrôlée Urgente 1. Corticothérapie en bolus IV 2. Échanges plasmatiques 3. Immunosuppresseur Corticothérapie Freiner la vascularite et l’inflammation • 3 bolus IV: 15 mg/kg • Relais par prednisone 1 mg/kg Amélioration spectaculaire Ne suffit pas pour l’atteinte rénale ++ Échanges plasmatiques épuration massive et rapide des CI préservation de la fonction rénale • D’emblée après les bolus de CT • Intérêt démontré dans le Goodpasture et les vascularites ANCA+ avec I. rénale (étude MEPEX) • De 6 à 14 séances sur quelques semaines Echanges plasmatiques et vascularites ANCA+ Etude MEPEX Bolus MPS vs EP vascularites ANCA+ créatininémie > 500 µmol/L 150 patients Etude MEPEX 1.0 Renal recovery .8 .6 .4 Group IVMep .2 P Ex 0.0 0 2 4 6 8 Months from entry 10 12 14 Immunosuppresseurs Le cyclophosphamide 1. 2. 6 bolus IV: 0.6 mg/m2 J1; J14; J28 puis toutes les 3 sem. PO : 2 mg/kg/j Intérêt validé dans : 1. Le syndrome de Goodpasture 2. Les vascularites avec atteinte rénale (FFS ≥ 1) 3. Les vascularites à ANCA (GPA, MPA, SCS) rituximab • de plus en plus, mais… • Rares études contrôlées multicentriques Rituximab +++ (étude RAVE) 375 mg/m2 S1, S2, S3 et S4 Pronostic • Vital (pulmonaire ) sur le court terme • Fonctionnel (rénal) sur le moyen et long terme Pronostic pulmonaire • Mortalité globale élevée (13-21%) • HIA réfractaires • Complications infectieuses • Récidives possibles (HIA) • Evolution vers fibrose pulmonaire ? (mal connu, lien avec anti-MPO?) Pronostic rénal • Pronostic rénal +++ • Risque de dialyse définitive • Pronostic meilleur du Goodpasture (meilleures réponses, sujets jeunes) • Pronostic moins bon des vascularites ANCA+ (formes réfractaires, récidivantes, sujets plus âgés) FIVE FACTOR SCORE Symptômes associés à un mauvais pronostic créatinine >150 µmol/l ou Protéinurie > 1 g/j Manifestations digestives Manifestations cardiaques Age Un symptôme, l’atteinte ORL, est associé avec une baisse de la mortalité (- 60%) Conclusion • 1 Urgence diagnostique (LBA, AC anti-MBG et ANCA) • 2 Pronostic vital et rénal engagé • 3 CT + EP + EDX (ou Anti-CD20) Centre de référence Maladies systémiques et auto-immunes rares, vascularites et sclérodermies Hôpital Cochin, Paris www.vascularites.org
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