Douleur induite et soignants

DOULEUR INDUITE et SOIGNANTS:
de l’évaluation
à la stratégie pluri-professionnelle
Docteur Christine Ricard
Centre d’Analgésie et de soins palliatifs de l’enfant
Présidente du CLUD du CHRU et du réseau InterCLUD Languedoc
Roussillon
CHRU, Montpellier, France
De quoi parlons nous?
le choix des mots
Douleur provoquée:
douleur intentionnellement
provoquée par les soignants dans le but d’apporter des
informations utiles à la compréhension du mécanisme de
la douleur ( rechercher un seuil de douleur, reproduire de la
douleur spontanée)
Douleur iatrogène:
douleur causée par les soignants
ou les thérapeutiques de façon non intentionnelle, qui
ne peut être réduite par les mesures de prévention.
Douleur induite:
douleur de courte durée causées par
les soignants ou les thérapeutiques dans des
circonstances de survenue prévisibles et susceptible
d’être prévenue par des moyens adaptés.
Douleur induite
par les actes
de soins et diagnostic
Douleur induite
Prévention et traitement:
Une des priorités d’un établissement
Obligation devenue réglementaire
Article L.111-5 du code de la Santé Publique (loi n°2002-303 du 04 mars
2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé:
« …Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa
douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise
en compte et traitée… »
Les actes douloureux:
Ils sont de plus en plus
nombreux
dans tous les secteurs de soins, dans toutes les
populations, en hospitalisation publique ou privée
La répétition des gestes augmente la douleur et
l’anxiété
L’enchainement rapide diminue les mécanismes
d’autocontrôle
Douleur de soins et de diagnostic
Hygiène et confort:
soins divers
mobilisation et manutention :
toilettes
kinésithérapie, ergothérapie, rééducation
brancardage
extraction de fécalome: toucher rectal, lavement évacuateur
Pansements : plaies, hématomes
Sondage et gestions de sondes
Effractions cutanées
Ponctions veineuses et injections,
Pose de cathéters périphériques,
Ponction de site implanté
Petite chirurgie: Suture cutanée …. Corps étranger
Soins post opératoires
Chirurgie dentaire et orthodontie
Cette liste n’est pas exhaustive
Douleur de soins et de diagnostic:
les patients vulnérables
Pédiatrie: Vaccinations, paracentèse
Personne âgée: les soins de bouche, les plaies,
toilettes, mobilisations( habillage, mise au
fauteuil)
Soins palliatifs
Handicapés
Patients psychotiques
Douleur de soins et de diagnostic:
Ceux sont aussi des gestes simples…
qui n’engagent pas le pronostic vital…
qui font partie du quotidien…….
« petites douleurs »
Banalisation
Le patient se sent peu entendu ….
« c’est pour votre bien » et
« c’est obligé »
L’obligation de faire modifie la
notion de reconnaissance…
La nécessité, le raisonnement
diminue la plainte mais pas la
douleur
Conséquences d’un acte douloureux:
Une antalgie insuffisante oblige la contention,
Contention = agitation
et mémorisation conditionnante négative
Soin ponctuel douloureux
troubles du sommeil, troubles du comportement, anxiété
Soins itératifs douloureux
majoration de la douleur lors des soins suivants
phobie durable : appréhension et opposition massive
La répétition des gestes douloureux entraîne une anxiété
d’anticipation responsable d’une altération de la qualité de vie.
Zernikow B Eur J Pain 2006 « La douleur liée aux soins est souvent plus
mal vécue que la maladie elle-même »
Peur et douleur = cercle vicieux
« couple solide »
Circonstances favorisant la douleur d’un acte
Manque d’organisation et de coordination entre les
soignants
Approche du patient ne privilégiant pas sa coopération
Locaux ou environnement inadaptés
Méconnaissance ou défaut d’utilisation des
thérapeutiques pharmacologiques (médicamenteuses)
et non pharmacologiques:
Acte: incidence de la durée, de la répétition, et
de la rapidité de l’enchainement
PROTOCOLE et PROCEDURE
EVALUER
La douleur du patient
lors du geste et après le geste
La procédure
ou conditions de réalisation du geste
Evaluation de la douleur
patient communiquant
Echelle Verbale Simple
Echelle Numérique
Echelle de visages
EVA
Évaluation de la douleur
Echelles comportementales
EVENDOL (pédiatrie)
ALGOPLUS (gériatrie)
L’algo+
14/03/2014
18
ECPA
14/03/2014
19
14/03/2014
20
Les réponses:
pharmacologiques
et
non pharmacologiques
Les réponses: les médicaments
Paracétamol: Avant ou après le geste,
Nefopam: IM ou IV
Tramadol:
voie orale, avant et après le geste
(très utile en MPR)
Opioïdes :
pendant le geste ou l’encadrant (avant et après)
Nalbuphine chez l’enfant, voie intra rectale ou IVL
Codéïne, voie orale
Morphine, voie orale ou IV
Sédatifs et anxiolytiques
midazolam (prémédication)
Les réponses: les médicaments
Kétamine IV
Evans D, Turnham L, Barbour K et al. Intravenous ketamine sedation for
painful oncology procedures. Paediatric Anaesth 2005
Kétamine
Pour réaliser dans de bonnes
conditions un geste douloureux, la
kétamine à faible dose (titration de
bolus iv. de 0,5 mg/kg sans dépasser 2
mg/kg) apparaît le seul médicament
potentiellement utilisable par un
médecin formé, sans la présence d’un
médecin anesthésiste.
Les réponses: les techniques
ANESTHESIE LOCALE ET LOCOREGIONALE
SOLUTIONS SUCREES ORALES
M.E.O.P.A.
APPROCHE
RELATIONNELLE
ANESTHESIE
INFILTRATION
LIDOCAINE :
INFILTRATION
LOCALE
-
XYLOCAINE
DE CONTACT
R
= xylocaïne 1% 1ml = 10 mg
aiguilles fines , bicarbonate semi -molaire de Na, latence de 5 min
TOPIQUE
Les réponses: les topiques
EMLA:
Mélange Eutectique
de Xylocaïne et Prilocaïne
EMLA
L’application topique sous pansement
occlusif (pendant au moins 60
minutes) du mélange lidocaïne
prilocaïne est un moyen antalgique
efficace lors d’effractions cutanées
(prélèvement sanguin,ponction
lombaire…)
ANESTHESIE
LOCOREGIONALE
BLOCS PERIPHERIQUES
BLOCS PERIMEDULLAIRES
PRODUITS
Anesthésiques locaux
Morphiniques
Efficacité du cathéter périneural
Perfuseur
Portable
Elastomérique
(appelé « Biberon »)
Les réponses: SOLUTIONS SUCREES ORALES
+ SUCCION DE TETINES
Nouveau-né à terme et prématuré
Nouveau-né jusqu ’à l’âge de 8 semaines et….plus
Indication: gestes peu douloureux
0,3 ml /kg de Saccharose ou Glucose à 30 %:
administrés 2mn avant le soin à la seringue, suivi de la succion de tétine
ou 0,2 ml jusqu’à 2 mois toutes les 5 à 10 mn= 6 ml en 15 mn
www.cnrd.org
Solutions sucrées
Les solutions sucrées sont efficaces
jusqu’à l’âge de 4 mois pour diminuer
la douleur provoquée par des gestes
invasifs telles que les ponctions
veineuses et capillaires.
MEOPA
EFFETS
MAJEURS
Antalgique de surface
Antalgique niveau II de l’OMS
« sensation non douloureuse »
Effet anxiolytique et
euphorisant.
« Sedation consciente »
AUTRES EFFETS
Effets
associés
Amnésie
Modifications des perceptions
sensorielles
Modification de la perception de
l’environnement: temps …
Effets indésirables
dysphorie, sédation, nausées, vomissements
MEOPA: des propriétés étonnantes
N2O = analgésique:
N2O anti-hyperalgésique
Activité anti-neuropathique
Pas de dépression respiratoire
Pas d’altération hémodynamique
Conservation des réflexes laryngés
L'auto-administration doit être privilégiée
il faut éviter l’application de force.
L'inhalation doit obligatoirement durer au
moins 3 minutes, sans fuite entre le masque
et le visage.
Un accompagnement verbal durant
l’inhalation est recommandé. Il faut observer
le patient en permanence.
La préparation du patient est essentielle :
les effets du MEOPA et la réalisation du
geste doivent être expliqués.
approche relationnelle
Distraction, polarisation de l’attention
Présence d’un aidant naturel
Relaxation musculaire et respiration abdominale
Imagerie visuelle: Métaphore, hypno- analgésie,
autohypnose
Essentielles mais dépendantes du contexte
présence
et
soutien
Les parents,
la famille,
les amis….
Hypno-analgésie
Hypnose : expérience subjective
Une histoire qui s’appuie
sur les ressources de la personne
et sur ses attentes.
Méthode : RMN-fonctionnelle
13 volontaires (âge : 23 ans)
2 sessions séparées
- conscience habituelle
- hypnose basée sur événement agréable
laser infra-rouge thulium-Yag RMN compatible
laser à 4 intensités
300 - 400 - 500 et 600 mJ
200 stimuli laser sur le dos de la main gauche
Brain responses to painful laser intensities (versus
baseline)
CCA Noyau gris
de la base
PréSMA
CCP
Cervelet
Amygdales
CCA
Tronc
Insula
Thalamus
Temporal
Frontal
Noyau gris
Normal awake state
S1 + pariétal
postérieur
Fronto-pariétal
Hypnosis
Autres approches
Musicothérapie
Aromathérapie
Toucher / massages
Procédure:
dimension relationnelle
et organisationnelle
Importance de la relation:
La prévention de la douleur induite, liée aux soins,
ne peut pas se limiter à l’administration de
médicaments et à l’utilisation de technique
Patient co-acteur
---- patient traceur
Relation
Soignant/ Soigné
écoute – confiance - empathie
Connaitre le patient
Antécédents douloureux - Pathologies - Aidants familiaux
Possibilité d’implication
L’informer sur le geste et Evaluation de la Douleur
Utilité du soin et de sa prévention
Evaluation de la douleur et de son mécanisme
physiopathologique
Adhésion au protocole et procédure
Choix thérapeutique:
Accord préalable interprofessionnel et interdisciplinaire
Prémédication:
antalgie, sédation
Anesthésie locale ( EMLA, Lidocaïne) ou locorégionale ( diffuseurs
portables, pompes PCEA)
Analgésie par voie générale : MEOPA , médicaments ( pompe PCEA)
Il est fonction de :
Intensité de la douleur et durée du geste
Critères de sécurité dans le lieu donné
Contexte clinique
Association de moyens
pharmacologiques (médicamenteux) et non pharmacologiques
Procédure: dimension relationnelle
et organisationnelle
3 temps essentiels
Avant le soin :
Evaluer la douleur
Evaluer l’efficacité de l’échange : compréhension, implication
Pendant le soin
Evaluer la douleur
Savoir interrompre et reprendre: temps de répit
Après le soin
Evaluer la douleur et l’anxiété: expression du patient
Revoir la procédure si nécessaire
Discussion pluri-professionnelle et pluridisciplinaire
Noter et tracer l’évaluation.
Procédure: dimension relationnelle
et organisationnelle
Volonté institutionnelle
Direction des soins: moyens
Politique d’établissement
Groupe de réflexion sur les réponses à la douleur
CLUD ou commission apparentée
référents douleur ---cadres
Critère de réussite
dans la réalisation d’un soin douloureux
Annoncer et réaliser un acte similaire
sans provoquer d’appréhension massive
Sites internet
www.afssaps.sante.fr
www.cnrd.org
www.sfetd-douleur.org
www.pédiadol.org
www.ifh.fr
www.sante.gouv.fr

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