Organisation soins et réseau

COMMUNICATIONS LIBRES
Salle Rhone 1 - Jeudi 23 Octobre 2014
Organisation soins et réseau
Modérateurs :
Olivier Dupuis (Lyon), Philippe Rebaud (VilleFranche)
8h30 - CO049
ENTRETIEN PRENATAL PRECOCE ET SEANCES DE PREPARATION A LA NAISSANCE ET A LA
PARENTALITE : CARACTERISTIQUES PSYCHOSOCIALES ET OBSTETRICALES ASSOCIEES CHEZ LES
FEMMES DE LA COHORTE ELFE.
MME. SEVERINE BARANDON (1), MELLE. MELANIE BALES (2), MME. MARIA MELCHIOR (3), MME. NINE
GLANGEAUD-FREUDENTHAL (4), MELLE. ELODIE PAMBRUN (2), DR. CORINNE BOIS (5), PR. HELENE
VERDOUX (2), DR. ANNE-LAURE SUTTER-DALLAY (6)
1 - CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE, ECOLE DE SAGES-FEMMES - - BORDEAUX - FRANCE | 2 INSERM, U657 - - BORDEAUX - FRANCE | 3 - INSERM, UMR S 1136 - - PARIS - FRANCE | 4 - INSERM, UMR
1153 - - PARIS - FRANCE | 5 - UNITE MIXTE ELFE, INED, INSERM - - PARIS - FRANCE | 6 - CENTRE
HOSPITALIER CHARLES PERRENS - - BORDEAUX - FRANCE
Introduction :
La grossesse est une période propice à la prévention, l'éducation et le soutien à la santé des femmes. La HAS a
ainsi identifié comme une mesure prioritaire la mise en place de l’Entretien Prénatal Précoce (EPP) comme
première séance de Préparation à la Naissance et à la Parentalité (PNP). Déjà défini dans le plan périnatalité
2005-2007, celui ci vise à proposer des repères en période périnatale, en matière de santé physique et psychique,
d’apprécier avec le couple leur environnement social et de les aider à cerner leurs possibles vulnérabilités. La
préparation à la naissance et à la parentalité (PNP) s’intègre dans cette approche de promotion pour la santé
périnatale. Action éducative, elle se doit aussi d’être une relation d’accompagnement et de prévenance.
Cependant selon l’enquête nationale périnatale de 2010, un peu moins de la moitié des femmes avaient suivi une
PNP et 21% avaient bénéficié d’un EPP.
L’objectif de notre étude était d’identifier les caractéristiques psychologiques, sociodémographiques et
obstétricales des mères indépendamment associées au fait d'avoir bénéficié: (i) d’un EPP; (ii) d’une PNP.
Ce travail utilise les données de la cohorte ELFE (Etude Longitudinale Française depuis l’Enfance) composée
d'enfants nés en France métropolitaine en 2011, suivis de la naissance à l'âge de 20 ans et de leurs parents. Les
données de l'échantillon ont été pondérées pour produire des résultats représentatifs des femmes ayant accouché
en France métropolitaine. Des régressions logistiques multivariées permettant de calculer des odds ratios
mutuellement ajustés sur toutes les caractéristiques étudiées (ORa) et des intervalles de confiance à 95% (IC) ont
été réalisées pour explorer les associations entre les caractéristiques psychologiques, sociodémographiques et
obstétricales des mères et le fait d'avoir bénéficié: (i) d'un EPP; (ii) d'une PNP.
Résultat :
Parmi les 14 595 mères de notre étude, 33% avaient bénéficié d’un EPP et 52% d’une PNP. Les mères
primipares (EPP: OR=2,08, IC95% [1,90-2,28] / PNP: OR=9,04, IC95% [8,08-10,12]), nées en France (EPP:
OR=1,36, IC95% [1,16-1,59] / PNP: OR= 2,19, IC95% [1,85-2,60]), avec un niveau d’éducation élevé (EPP:
OR=1,21 IC95% [1,06-1,39]) / PNP: OR=3,10, IC95% [2,69-3,58]), en situation d’emploi (EPP: OR=1,46 IC95%
[1,25-1,71] / PNP: OR=2,68, IC95% [2,27-3,17]) et déclarant des difficultés psychologiques (EPP: OR=1,15
IC95% [1,00-1,31] / PNP: OR=1,48 IC95% [1,25-1,74]), ont plus souvent bénéficié d'un EPP et/ou d’une PNP. Les
mères jeunes (OR=0,62, IC95% [0,52-0,75]), bénéficiant de la CMU (OR=0,69, IC95% [0,51-0,92]) ambivalentes
quant à leur grossesse (OR= 0,42, IC95% [0,29-0,63]), ayant moins de 7 visites prénatales (OR=0,68, IC95%
[0,56-0,82]) et présentant des complications obstétricales (OR= 0,82, IC95% [0,74-0,91]) suivaient moins
fréquemment la PNP.
Conclusion :
Notre étude montre, sur un large échantillon représentatif, que l’EPP et la PNP concernent des populations de bon
niveau sociodémographique, que les femmes les plus vulnérables bénéficient pas plus souvent d’un EPP et
accèdent moins fréquemment à la PNP. Outils de soutien, de prévention et d’éducation pour la santé, l’EPP et la
PNP, devraient être intégrés à un système de prévention et de soins élargis, afin d’améliorer encore
l’environnement psychologique et social de toutes les femmes en période périnatale.
8h45 - CO050
LES INDICATEURS DE MORTALITE FOETO-INFANTILE DE L'INSEE PEUVENT-ILS SERVIR A EVALUER
LES RESULTATS D'UNE POLITIQUE PERINATALE ?
DR. BERNARD BRANGER (1)
1 - RESEAU DE PERINATALITE DES PAYS DE LA LOIRE - COORDINATION - NANTES - FRANCE
Introduction :
La mesure des indicateurs de mortalité représentent le premier échelon d’une évaluation d’une politique de santé.
Pour la périnatalité, on dispose de la publication régulière, par l’INSEE, des mortalités foeto-infantiles enregistrées
à l’état civil. Ces données sont domiciliées selon le département de domicile de la mère. Les définitions de la
morti-natalité ont changé avec des modifications en 1993 (nouveau-nés ayant respiré puis décédés, classés en
décès néo-natal, même si l’INSEE avait reclassé ces nouveau-nés dans les statistiques dès 1975), en 2001
(déclaration à partir de 22 SA ou de 500 g, notion de nouveau-né vivant et viable) et en 2008-2009 (déclaration
possible à partir de 15 SA). L’objectif de l’étude est d’analyser les données de manière longitudinale dans le
temps et par département et région, et d’étudier si ces indicateurs peuvent servir à évaluer une politique
périnatale.
Matériel et méthode :
Les données de l’INSEE ont été recueillies depuis 1968 jusqu’en 2013 soit pendant 45 ans ; il s’agit des données
de la France métropolitaine. Des courbes d’évolution des indicateurs ont été établies. Les données
départementales et régionales ont été analysées pour les trois années les plus récentes de manière regroupée
(2010, 2011 et 2012) avec des classements selon l’indicateur étudié, et des cartes régionales et départementales.
Des liens sont faits avec d’autres indicateurs d’offres de soins.
Résultat :
Au niveau national, les naissances vivantes qui constituent un des dénominateurs sont passées de 878 000/ an
dans les années 1970 à environ 790 000/an dans les dernières années. La mortalité infantile est passée de 20
°/°°à 3 °/°° en 44 ans de manière régulière avec une baisse plus rapide dans les années 1993 (en lien avec la
baisse de la mortalité post-néonatale due à la baisse de l’incidence de la mort subite). La mortalité néonatale
totale est passée de 14 °/°° à 2 °/°° environ, et la mortalité néonatale précoce de 12 °/°° à 1.6 °/°°. Pour la
mortinatalité, les données sont cohérentes de 1968 à 2001 en excluant les mort-nés « ayant respiré » avant 1993
avec des taux qui sont passés de 14 °/°° à 4 ‰, puis une brusque augmentation est observée en 2001 à 9 °/°°, et
en 2009 à 12 °/°° avec 10 °/°° en 2012 en lien avec les nouvelles définitions.
Les données agrégées 2010-2012 sur trois années montrent des différences importantes selon les régions et des
départements : pour la mortalité infantile de 1.9 à 5.6 °/°° selon les départements, pour la mortalité néonatale
respectivement de 2.6 à 3.9 °/°°, et pour la mortinatalité respectivement de 2.5 à 13.0 °/°°. Les liens avec la
politique périnatale et d’autres indicateurs externes seront présentés.
Conclusion :
Des « compétitions » de mortalité au niveau de la prise en charge et de la déclaration rendent les analyses
difficiles. L'analyse de la mortinatalité est quasi-impossible (elle devrait être analysée désormais par le PMSI).
Pour la mortalité néonatale, la prise en compte ou non des extrêmes prématurés qui peuvent être encore déclarés
en mort-nés ou en décès néonatal, d’une part, et le fait que les nouveau-nés peuvent décéder désormais au-delà
du 1er mois font que cet indicateur est à manier avec précaution. Pour la mortalité infantile, qui semble l’indicateur
le moins discutable, ses composantes dépassent la problématique seulement périnatale. Dans ces conditions, les
comparaisons entre régions ou départements ont un intérêt limité.
9h00 - CO051
AUDIT DE L'UTILISATION DE L'OCYTOCINE DANS LE TRAVAIL SPONTANE DANS 15 MATERNITES DU
RESEAU DE PERINATALITE DES PAYS DE LA LOIRE
DR. BERNARD BRANGER (1), MME. ROZENN COLLIN (1), MME. AGNES DE LA BOURDONNAYE (2)
1 - RESEAU DE PERINATALITE DES PAYS DE LA LOIRE - COORDINATION - NANTES - FRANCE | 2 - CHU
NANTES - MATERNITE - NANTES - FRANCE
Introduction :
L’indication de l’ocytocine lors du travail spontané est mal connue dans les maternités, son maniement est
variable selon les lieux et les professionnels, et ses conséquences sont peu évaluées. Le lien avec l’augmentation
des hémorragies du post-partum (HPP) a été évoqué.
L’objectif de l’étude est de décrire les pratiques d’utilisation de l’ocytocine lors des mises en travail spontané (hors
déclenchement, hors pathologies, pour des accouchements à terme), et de suivre les conséquences sur l’état de
santé des femmes et des nouveau-nés.
Matériel et méthode :
Une proposition d’audit de soins a été faite aux 23 maternités du Réseau « Sécurité Naissance » des Pays de la
Loire sur 10 à 30 dossiers récents de manière rétrospective. Une grille de critères était remplie par les sagesfemmes volontaires de chaque maternité. L’analyse a été& faite par le réseau de périnatalité.
Résultat :
15 maternités sur les 23 ont participé avec 272 accouchements analysés (de 5 à 30 selon les maternités). Les
caractéristiques des femmes seront présentées, et à l’admission, le col était à 2.6 +/- 1.5 cm, avec un Bishop à
5.9+/- 2.2 et 1/3 de rupture spontanée.
Les dilutions de l’ocytocine étaient très variables selon les maternités et selon les professionnels dans chaque
maternité. Le maniement des doses reposaient sur des débits en mL/h (sans passer par les mUI). Les posologies
de départ, les doses par paliers et les doses maximales étaient variables selon les maternités.
Une anesthésie péridurale était réalisée dans 97 % des cas dans un délai de 2.6 h après le début du travail tandis
qu’une rupture artificielle des membranes était effectuée à 3.1 heures, et l’ocytocine à 4.2 heures à la dose
moyenne d’initiation de 2.6 mUI/min+/- 2.6 pour une dilatation moyenne de 6 cm+/- 2. Les indications de
l’ocytocine étaient les suivantes : hypocinésie (23 %), stagnation et direction du travail (12 %), accélération du
travail (12 %), flexion de la présentation (11 %), indication non notée (34 %) sur le dossier, et donnée manquante
(8 %).L’accouchement a eu lieu en moyenne 2.9 h +/- 2.3 après la mise en route de l’ocytocine avec une dose
moyenne finale de 6.6 mUI/min +/- 7.8. Un quart des femmes avaient un seul palier d’augmentation, un autre
quart avec deux paliers. 5 % des femmes avaient eu un arrêt de l’ocytocine en cours de travail. 21 % avaient eu
une anomalie de tracé du rythme cardiaque fœtal. L’issue de l’accouchement était la suivante : 71 % de
spontanée, 24 % d’instrumentale et 5 % de césarienne. A signaler 5.1 % d’HPP. Les nouveau-nés étaient en
bonne santé avec 3 enfants avec un ph artériel < 7.00 (1 %), et deux oxygénations au masque et une intubation
en salle de naissance.
Conclusion :
Cet audit a permis de mettre l’accent sur le maniement de l’ocytocine avec des dilutions et des posologies
variables et dans l’ensemble non maîtrisées. Les indications ne sont pas retrouvées dans les dossiers dans 1/3
des cas. Les conséquences maternelles et néonatales sur un petit échantillon ne semblent pas importantes. Des
actions correctives ont été mises en place avec l’harmonisation des dilutions et le maniement en mUI/min. Une
réglette d’utilisation (au format poche) a été mise en place pour une diffusion large aux sages-femmes et aux
gynéco-obstétriciens.
9h15 - CO052
AUDIT DES INDICATIONS DES CESARIENNES PROGRAMMEES SELON LES RECOMMANDATIONS DE
L'HAS DANS LE RESEAU DE PERINATALITE DES PAYS DE LA LOIRE DANS 21 MATERNITES EN 2013, ET
EVOLUTION DES TAUX
DR. BERNARD BRANGER (1), DR. ANNE PAUMIER (2), MME. ROZENN COLLIN (1)
1 - RESEAU DE PERINATALITE DES PAYS DE LA LOIRE - COORDINATION - NANTES - FRANCE | 2 POLYCLINIQUE ATLANTIQUE - - SAITN HERBLAIN (44) - FRANCE
Introduction :
Les taux de césariennes sont variables selon les maternités dans les Pays de la Loire avec un taux moyen de
18.3 % en 2012 avec des extrêmes de 11.7 % à 26.1 % sans qu’il y ait de lien apparent avec le type de
maternités. Lorsque que l’on s’intéresse uniquement aux césariennes programmées, le taux moyen est de 6.4 %
(4.1 % à 11.6 %). L’objectif de l’étude était d’évaluer, sur deux mois en 2013, la conformité des indications de
césariennes programmées au regard des recommandations de l’HAS de janvier 2012, et de suivre le taux de
césariennes sur l’année 2013 en entier.
Matériel et méthode :
L’action s’est inscrite dans les projets de l’HAS et de la DGOS, relayée par l’ARS. Un audit de conformité des
indications de césarienne programmée à terme (CPT) a été mis en place avec une grille de critères proposée aux
23 maternités à remplir par les gynéco-obstétriciens. La période choisie correspondait aux mois d’avril et mai
2013. L’analyse a été faite par la coordination du réseau. Le suivi des taux de césarienne en 2013 a été faite par
le PMSI régional.
Résultat :
241 grilles valides ont été retournées à partir de 21 maternités (2 non-participations) par 89 praticiens. Les
indications des CPT étaient les suivantes : 25 % en lien avec un utérus cicatriciel seul, 20 % en lien avec un
utérus cicatriciel associé, 20 % en lien avec une présentation du siège seule ou associée, le reste étant en lien
avec la gémellité (rare à partir de 37 SA), la macrosomie et d’autres indications diverses. Il n’y avait pas de CPT
pour demande maternelle sans motif médical.
Les taux de conformité étaient les suivants :
- 34 % pour l’information complète et 73 % pour l’information incomplète
- 85 % pour les utérus cicatriciels seuls ou associés
- 92 % pour les macrosomies sans diabète et 67 % avec diabète
- 78 % en cas de demande maternelle associée à un problème médical.
Au total, le taux de conformité était de 91 % sans tenir compte de l’information (de 61 à 100 % selon la maternité),
et de 85 % en en tenant compte (de 31 % à 98 %). Les taux les plus élevés concernaient les utérus tri-cicatriciels
(respectivement 97 % et 60 %) et les plus bas pour les utérus uni-cicatriciels (58 % et 44 %).
L’analyse des césariennes 2013, sur les 21 maternités, a permis de montrer une baisse significative des
césariennes totales de 17.5 % avant et pendant l’audit à 16.7 % après l’audit (p<0.05), mais une baisse non
significative pour les CPT (6.1 % à 5.9 % ;p = 0.47).
Conclusion :
Un audit de conformité des CPT peut être organisé dans un réseau, avec l’aide de l’HAS, de la DGOS et des
ARS. La participation de 21 maternités sur 23 montre encore des résistances, de même que celle de 89 gynécoobstétriciens sur les 160 que compte le réseau. Les taux de conformité sont acceptables mais sont difficiles à
calculer en cas d’indications multiples, le référentiel établissant des indications indépendantes les unes des
autres. De plus, c’est le manque de conformité vis-à-vis de l’information délivrée aux femmes qui grève les taux.
L’évolution plutôt à la baisse des taux de césariennes – aussi bien les programmées que les urgentes – sont en
faveur d’une prise de conscience des indications. Une plaquette d’information - inspirée de celle de l’HAS – a été
mise en place et distribuée dans les maternités pour l’information des femmes.
Remerciements aux gynéco-obstétriciens qui ont participé à l'enquête.
9h30 - CO053
LUTTE CONTRE L'ANEMIE DE LA FEMME ENCEINTE DANS L'OUEST GUYANAIS: EVOLUTION DES
PRATIQUES PROFESSIONNELLES SUITE A UNE EPP PAR CHEMIN CLINIQUE ET PERSPECTIVES.
MME. ANNE LOUISON NEE FERTE (1), MME. MARION RESTREPO (2), MME. AURELIE DESMANGLES (4),
DR. VERONIQUE LAMBERT (2), DR. ANNE JOLIVET (3), DR. GABRIEL CARLES (1)
1 - RESEAU PERINAT GUYANE - REFERENTE OUEST GUYANAIS - SAINT LAURENT DU MARONI - FRANCE
| 2 - CENTRE HOSPITALIER DE L'OUEST GUYANAIS - MATERNITE - SAINT LAURENT DU MARONI FRANCE | 3 - CENTRE HOSPITALIER DE L'OUEST GUYANAIS - POLE DE SANTE PUBLIQUE - SAINT
LAURENT DU MARONI - FRANCE | 4 - SAGE FEMME LIBERALE - SAGE FEMME LIBERALE - MANA FRANCE
Introduction :
La Guyane, DOM d'Amérique du Sud, conjugue système de santé français et santé périnatale dégradée dans une
population hétérogène. Un des problèmes identifié dans l'Ouest Guyanais est l'anémie de la grossesse, le plus
souvent ferriprive.
Matériel et méthode :
Une Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) par Chemin Clinique selon la méthodologie de la HAS a été
réalisée par un groupe de travail coordonné par le réseau Périnat Guyane (RPG) avec audits des pratiques avant
et après actions. Un recueil de données rétrospectif exhaustif à partir des carnets de grossesse et dossiers des
accouchées hospitalisées a été fait du 23/04 au 03/05/2013 puis du 18 au 25/06/2014 à St Laurent du Maroni.
Entre les 2 tours d’audit, les actions « chemin clinique » ont été : distribution d’outils aux professionnels
concernés (2 fiches pratiques, 3 outils de collaboration patiente/praticien), soirée d’information, sondage en ligne
de satisfaction vis-à-vis des outils.
Résultat :
Le 1er audit concernait 54 suivis de grossesse avec 22 critères, le 2ème concernait 55 suivis et 5 critères
supplémentaires (27 au total). Entre le 1er et le 2ème tour d’audit, parmi 8 critères de suivis de grossesse, on
passe de 85-98% de bonnes pratiques (BP) à 72-100% de BP pour les examens conseillés ou obligatoires en
métropole (examen général, NFS début de grossesse (population à risque) et 6è mois). Pour les
recommandations spécifiques au territoire (réseau Périnat Guyane ou protocole hospitalier) on passe de 15- 56%
de BP à 26-69%. Pour les 3 critères de suivi des anémies, on passe de 29- 60% de BP à 50-85%. Pour les 9
critères de suivi des anémies ferriprives, on passe de 69-87% de BP à 88-96% dans choix du traitement, rapidité
de mise en place et orientation des patientes, on passe de 25-40% à 71-84% de posologies adaptées, mais de
30-55% à 7-22% de suivis d'efficacité du traitement adaptés. A chaque audit, un tiers des patientes bénéficient de
conseils diététiques.
Les pratiques professionnelles se sont globalement améliorées entre mai 2013 et juin 2014, essentiellement
autour du dépistage (NFS : 100% BP, ferritinémie : différence significative (DS) au test Chi2 p0.05) et du
traitement des anémies (dosage : DS Chi2 p0.05). Cependant la traçabilité de l’examen général de début de suivi
semble moins bien effectuée (Chi 2 non significatif) et le suivi biologique du traitement des anémies est moins
prescrit selon les recommandations (différence significative p0.05). Ce dernier constat est aussi en lien avec les
nouveaux items 2014 sur l’adaptation de la prise en charge : lorsque que le contrôle NFS n’était pas satisfaisant,
le traitement était modifié dans 58 % des cas mais observance et tolérance évaluées que dans 15 et 8% des cas.
Conclusion :
La diffusion des résultats des audits constituera une 1ère action secondaire. Une action visant à encourager un
meilleur suivi des prises en charge est envisagée. Le RPG assure donc, en partenariat avec les professionnels de
la périnatalité, une continuité dans la lutte contre ce problème de santé publique très prévalent: 76,6% des
femmes accouchant à St Laurent du Maroni avaient présenté une anémie (hémoglobine la plus basse pendant la
grossesse inférieure à 11g/dl) lors d'une étude exhaustive prospective sur le saturnisme effectuée auprès de 531
femmes accouchées entre septembre et décembre 2013.
9h45 - CO054
PROGRAMME D'AMELIORATION DES PRATIQUES DE L'ALLAITEMENT MATERNEL DU PREMATURE
DANS LE RESEAU PERINATAL AURORE
MME. SOPHIE RUBIO-GURUNG (1), DR. RACHEL BUFFIN (2), MME. FLORENCE ROCHE (5), MME. VOLLE
LUDIVINE (3), MME. FLORINE CANDERLE (3), MME. ISABELLE BERTRAND FALL (3), MME. ISABELLE
N'DIAYE (2), DR. FRANCOISE GONNAUD (4)
1 - HOSPICES CIVILS DE LYON - RESEAU PERINATAL AURORE - LYON - FRANCE | 2 - HOPITAL DE LA
CROIX ROUSSE - LACTARIUM REGIONAL - LYON - FRANCE | 3 - L'HOPITAL NORD OUEST NEONATOLOGIE - VILLEFRANCHE SUR SAONE - FRANCE | 4 - HOPITAL DE LA CROIX ROUSSE REANIMATION NEONATALE - LYON - FRANCE | 5 - HOPITAL DE LA CROIX ROUSSE - MATERNITE - LYON FRANCE
Introduction :
Les bénéfices de l’allaitement maternel pour les prématurés sont bien démontrés : diminution des risques
d’entérocolite et de sepsis, amélioration du devenir psychomoteur [1]. La mise en route et la poursuite de
l’allaitement pour les mamans de grands prématurés est un challenge qui nécessite l’accompagnement, par des
équipes soignantes bien formées, depuis l’anténatal jusqu’à plusieurs mois après le retour à domicile. Des
conseils erronés peuvent conduire à une démotivation des mères et à l’échec de leur allaitement. Le réseau
périnatal AURORE a mis en place un groupe de travail "néonatalogie" réunissant une quarantaine de
professionnels des 12 services de néonatalogie du réseau, dans le but d’harmoniser et d’améliorer les pratiques
tout au long du parcours de l’enfant dans les différents établissements. L’amélioration des taux d’allaitement
maternel est un des objectifs principaux de ce groupe et a conduit à la mise en route d’un programme
d’amélioration de pratique.
Matériel et méthode :
1-Etat des lieux : en 2013, sur 541 prématurés de moins de 33 SA le taux d’allaitement maternel (exclusif ou
mixte) était de 52 % à la sortie de néonatalogie mais tombait à 29% à la consultation « 1 mois après la sortie ».
2- Analyse : les obstacles identifiés par les professionnels étaient : l’absence de référentiel commun, le retard à
l’initiation de l’allaitement en maternité à cause de l’hospitalisation du nouveau-né, le manque de formation des
professionnels en néonatalogie, la grande disparité dans les conseils donnés aux mères, l’absence de
transmissions précises lors des changements de service.
3- Programme d’amélioration élaboré par le groupe de travail en réponse à ce constat :
ñ choix d’un outil commun à tous les services de néonatalogie et de maternité : la « Fleur de lait »
ñ formation spécifique à l’accompagnement de l’allaitement du prématuré et à l’utilisation de la « fleur de
lait » proposée aux personnels des 12 services de néonatalogie (2 sessions par an, 40 personnes par
session), sessions de formation spécifiques pour les pédiatres.
ñ protocole commun appuyé sur la fleur de lait.
4- modalités d’évaluation : taux de personnel formé, taux de satisfaction, pré et post test (refait 3 mois après la
formation), taux d’allaitement maternel à la sortie de néonatalogie et à la consultation « 1 mois après ».
Résultat :
ñ le programme a débuté en novembre 2013.
ñ Fin 2014, 250 professionnels auront suivi la formation.
ñ La « Fleur de lait » a été rapidement adoptée par le personnel et les mamans.
ñ Formation en interne dans certains services.
ñ Taux de professionnels satisfaits ou très satisfaits : 100%
ñ Le taux d’allaitement en sortie de néonatalogie et au cours du suivi sera réévalué 1 an après la mise en
place du programme.
Conclusion :
Un travail en réseau impliquant toutes les catégories de professionnels des services de néonatalogie peut
concrètement aboutir à une amélioration des pratiques de l’allaitement du prématuré. Il est important de disposer
d’outils d’évaluation communs et de pouvoir mesurer l'impact d'un tel programme sur les taux d'allaitement.
[1]Policy Statement: Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics. 2012 Mar;129(3):e827-41. doi:
10.1542/peds.2011-3552. Epub 2012 Feb 27. Review.
10h00 - CO055
CESARIENNES PROGRAMMEES A TERME: ETUDE DES PRATIQUES DANS LE RESEAU PERINATAL DES
2 SAVOIE
DR. CATHERINE DURAND (1), DR. EMMANUEL DECROISETTE (1), DR. CLAIRE DUBOIS (2), MR. THOMAS
PETTINI (1), DR. DOMINIQUE BEAUDOUIN (1), DR. GREGOIRE THERY (3), MME. LAURENCE ABRAHAM (1)
1 - RESEAU PERINATAL DES 2 SAVOIE - BATIMENT L'EVEILLON - CHAMBERY CEDEX - FRANCE | 2 - CH
DE CHAMBERY - GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE - CHAMBERY - FRANCE | 3 - HOPITAUX DU LEMAN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE - THONON-LES-BAINS - FRANCE
Introduction :
La HAS a proposé récemment des outils d’évaluation portant sur la pertinence des indications des césariennes
programmées à terme. Dans une dynamique régionale, le réseau périnatal RP2S a proposé à ses maternités
volontaires une étude sur leur pratique. L’objectif était de réaliser un état des lieux (indications, terme de
programmation, information aux patientes), et de susciter une réflexion au regard des recommandations HAS, afin
de proposer des pistes d’amélioration.
Matériel et méthode :
Le réseau a construit une grille de recueil de données identifiant les indications des césariennes avec un focus sur
les demandes maternelles, le terme de programmation, la traçabilité de l’information, l’éventuelle discussion
collégiale du dossier et l’opinion du praticien sur la pertinence de son indication.
Un recueil prospectif sur une période de 3 mois a été proposé aux maternités volontaires.
Les grossesses gémellaires étaient exclues de l’étude.
Résultat :
7 maternités ont participé à l’étude. 151 dossiers ont été inclus (71 % de l’échantillon théorique cible).
Les indications en rapport avec un utérus cicatriciel représentaient la première cause pour l’ensemble de
l’échantillon (44%), et 59% chez les multipares. Les césariennes pour présentation du siège représentaient la
2ème indication (27% des citations pour l’ensemble), et 60% chez les primipares.
En dehors des présentations du siège, les césariennes réalisées sur demande maternelle concernaient 16% des
cas, le plus souvent par refus de tenter une épreuve du travail. En incluant les césariennes effectuées pour siège
et non coopération, le choix des patientes participait à la décision du mode d’accouchement dans 23% des cas.
Les indications pour macrosomie fœtale, avec ou sans diabète maternel étaient retrouvées dans 7% des cas.
Les praticiens estimaient leur indication pertinente dans 88% des cas.
26% des césariennes étaient programmées avant 39 SA, et 34% réalisées effectivement avant 39 SA.
Un entretien d’information avec la patiente et/ou la remise d’un document d’information étaient tracés dans le
dossier dans 49% des cas. La traçabilité était statistiquement moins bonne en cas de césariennes sur demande
maternelle.
38% des dossiers ont été discutés collégialement. 2 maternités indiquaient ne pas organiser de staff ; pour les
autres, la proportion de dossiers discutés collégialement variait de 6% à 67%.
Nous retrouvions des liens significatifs entre discussion collégiale et conformité du terme de programmation (82%
versus 66% en l’absence de staff), ainsi qu’entre discussion collégiale et traçabilité de l’information (67% versus
36%).
Conclusion :
Alors que les patientes prennent une part importante dans le choix du mode d’accouchement, le défaut de
traçabilité de l’information pose question. Ceci constitue une première piste d’amélioration.
Un second axe d’amélioration tient dans la discussion collégiale qui pourrait promouvoir la conformité des
pratiques professionnelles. Nous avons mis en évidence un lien entre discussion en staff et, à la fois, meilleur
terme de programmation et meilleure traçabilité de l’information. Nous attendons également du staff, avec une
pratique collégiale réflexive, continuité et sécurité dans la prise en charge, tant pour la patiente que pour les
équipes.
Néanmoins, c’est la diminution du recours à la première césarienne, et, en terme de césariennes programmées,
une réflexion sur la prise en charge des sièges qui aurait le plus d’impact sur le taux de césariennes programmées
à terme.
10h15 - CO056
L'ACCOUCHEMENT A BAS RISQUE: ETUDE PROSPECTIVE OBSERVATIONNELLE SUR LA CONDUITE DU
TRAVAIL CHEZ 372 PATIENTES A BAS RISQUE EN DEBUT DE TRAVAIL.
MELLE. EMILIE GARCIN (1), MELLE. LAURIE RENAUDIN (3), DR. PHILIPPE COLLIN (2), DR. ERIC WELTER
(2), DR. ALEXIS MAATOUK (2)
1 - MATERNITE REGIONALE UNIVERSITAIRE DE NANCY - OBSTETRIQUE - NANCY - FRANCE | 2 - CENTRE
HOSPITALIER REGIONAL DE METZ-THIONVILLE - GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE - METZ-THIONVILLE FRANCE | 3 - CENTRE HOSPITALIER REGIONAL DE METZ-THIONVILLE - DEPARTEMENT INFORMATION
MEDICALE - METZ-THIONVILLE - FRANCE
Introduction :
L’expérimentation des maisons de naissances en France permet un lieu d’accouchement alternatif pour les
patientes à bas risque. Toutefois, il convient d’estimer les risques qui y sont associés et la proportion de
parturientes à qui cette prise en charge peut être proposée. Ceci est peu réalisé dans la littérature actuellement.
L’objectif principal de notre étude est d’étudier la survenue d’événements indésirables au cours du travail chez
des patientes présumées à bas risque en début de travail. L’objectif secondaire est de rechercher d’éventuels
facteurs prédictifs d’interventions médicales.
Matériel et méthode :
Il s’agit d’une étude prospective observationnelle réalisée dans une maternité de niveau deux de février à août
2013. Les patientes sont incluses à l’entrée en salle de naissance. Une liste de critères est mise au point pour les
définir comme étant à bas risque. La survenue d’évènements obstétricaux, les issues obstétricales et pédiatriques
sont étudiées, ainsi que le degré d’urgence nécessaire à l’intervention. La recherche de facteurs prédictifs
d’interventions nécessaires dans un délai inférieur à quinze minutes est réalisée par une analyse multivariée.
Résultat :
372 patientes sont incluses sur 1172 accouchements réalisés sur cette période. Le taux d’interventions médicales
est de 34,1%. 81,1% de ces interventions sont nécessaires dans un délai inférieur à quinze minutes. Les
interventions consistent majoritairement en : interventions obstétricales (29,8%), interventions pédiatriques (18%),
extractions instrumentales (12%), délivrance artificielle (6,9%), réfection périnéales, hémorragies du post-partum
(3,8%), césarienne (3,2%). L’âge maternel supérieur à 35 ans et la nulliparité sont significativement associés à
une intervention médicale (respectivement RR = 2,6 ; p=0,0037 et RR = 2,84 ; p<0,0001).
Conclusion :
Le taux d’intervention de 34,1% dans un groupe présumé à bas risque est élevé, la grande majorité étant jugée
comme nécessaire dans un délai inférieur à quinze minutes. L’âge supérieur à 35 ans et la nulliparité sont
retrouvés comme facteurs associés au risque d’interventions. L’existence d’une anesthésie péridurale chez la
majorité de nos patientes constitue probablement un biais dans notre étude. Même en étant restrictif sur la
définition des patientes à bas risque, cette étude montre qu’une intervention obstétricale ou pédiatrique reste non
seulement fréquente mais aussi parfois extrêmement urgente. De ce fait, un accouchement en maison de
naissance nous semble constituer un sur risque pour les patientes par rapport à un accouchement en maternité
conventionnelle, même si elles sont à bas risques.

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