PPD positivo ¿Cómo lo enfrento?

PPD positivo
¿Cómo lo enfrento?
Dra. Elvira Balcells
Depto. de Medicina Interna, P. Universidad Católica de Chile
TUBERCULOSIS
¿Quienes pueden contagiar?
TBC PULMONAR (> riesgo si cavitaria)
TBC LARINGEA
TBC PLEURAL (menor riesgo)
1/3 de los contactos intradomiciliarios adquiere la
infección
10% desarrolla TBC activa
90% solo TBC latente
REACTIVACIÓN tardía
Edad, inmunosupresión, Otros
Factores de riesgo para reactivación de TBC
latente:
VIH (+)
Uso anti TNF-α
Transplantes
Corticoides con dosis equivalente a 15 mg/d vo
prednisona por >4 sems (30 días).
SU9
PPD POSITIVO: CRITERIOS
INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA DE TUBERCULINA
(PPD), SEGÚN GUIAS MINSAL 2005 y SEGÚN OMS
1963
≤4 mm. NO REACTOR : No infectados y falsos
negativos.
5-9 mm. REACTORES DÉBILES : Infectados por M.
tuberculosis, reacciones cruzadas, vacunados por BCG.
10-14 mm. REACTORES FRANCOS : Infectados por M.
tuberculosis , pacientes con enfermedad TBC, vacunados
por BCG, reacciones cruzadas.
≥15 mm. REACTOR INTENSO: Infectados o enfermos
tuberculosos.
Diapositiva 4
SU9
SE HABLA DE VIRAJE TUBERCULINICO CUANDO UN PPD PASA DE <10 A >10 CON UNA DIFERENCIA DE AL MENOS 6 MM
Salud UC; 29/06/2010
¿Cuándo se considera positivo?
≥ 5 mm si factores de riesgo importantes (VIH +,
contactos recientes, lesiones radiológicas fibróticas
sugerentes de tuberculosis inactiva, inmunosupresión
crónica).
≥10 mm, en riesgo intermedio (inmigrantes, niños
menores de 4 años, drogadictos endovenosos y
residentes o empleados de instituciones sometidas a
riesgo de transmisión de la enfermedad).
≥15 mm sin factores de riesgo de exposición o de hacer
tuberculosis
Farga V. Rev. Chil. Enf Respir. 2008, 24 (4): 317-22
SU3
“Profilaxis” para tuberculosis
Evidencia de efectividad de la profilaxis tuberculosa nace
en 1962 con estudios de profilaxis en contactos
intradomiciliarios en Alaska *.
Efectividad isoniazida preventiva (IPT):
En Población No VIH:
Cochrane Review, 2003
11 estudios (73 mil pacientes)
SU2
RR 0.40 (95% IC: 0.31-0.52)-equivalente 6 y 9 meses
NNT: 100
Hepatotoxicidad 0.36% (6 meses)
Diapositiva 6
SU2
eso significa 60% reducción de riesgo
Salud UC; 11/05/2010
SU3
dejo el termino profilaxis entre comillas ya que no es estrictamente correcto, mas bien corresponde a un tratamiento preventivo de reactivacion
Salud UC; 11/05/2010
TBC latente
CASOS
DEL DÍA A DÍA
Caso 1
Mujer de 55 años.
DHCr secundario a hepatitis autoinmune.
En lista espera de transplante hepático.
LABORATORIO:
SGOT 75, SGPT 82, ALB 2.6, FA 168, Bili T 2.0
PPD(+) 12 mm
Caso 1: preguntas
1.
2.
¿Cual es el riesgo de esta paciente de
desarrollar TBC post transplante?
Si decido iniciar profilaxis TBC
¿qué droga es más segura para ella?
4388 receptores de transplante
Seguimiento promedio de 360 días (0–720 d).
Hubo 21 casos de TBC (0.48%)
Incidencia global de TBC fue de 512 x 105 habitantes
por año (IC 95%, 317–783)
RR 26.6 respecto a la población general
(tasa 18.9 x 105 en España)
95% de los casos deTBC ocurrieron el primer año
post transplante y 76% fueron formas pulmonares
Mortalidad cruda 19.0% y atribuible 9.5%
FACTORES DE RIESGO INDEPENDIENTES:
- EDAD DEL RECEPTOR (RR 1.05; 95% IC 1.0–1.1)
-TRANSPLANTE PULMONAR (RR 5.6; 95% IC 1.9–17)
No se hizo PPD en 15 (71.4%) de los 21 pacientes
que desarrollaron TBC, ni recibieron profilaxis.
El PPD resultó positivo en 3 (50%) de los 6 pacientes en que se
realizó. Solo 1 de estos tres pacientes recibió profilaxis.
7 estudios de IPT en transplante hepático, 139 casos de TBC post
transplante (54% centros USA o Europa)
IPT reduce riesgo de reactivación de MTB en pacientes con factores de riesgo para
TBC latente (0.0% versus 8.2%, P = 0.02).
Incidencia de hepatotoxicidad relacionada a HIN en 6% de los pacientes tratados, de estos
1% severa, sin muertes reportadas.
Prevalencia de TBC activa en transplantados hepáticos
1.3% (104/8296), incidencia anual 450/100.000, 67% TBC
extrapulmonar y 27% diseminada.
Riesgo de desarrollar TBC es 18 veces > población general
Mortalidad de TBC post transplante 31% (3-4 veces > a
población general)
CONCLUYEN: Todos los pacientes candidatos a transplante hepático debieran realizar
PPD y si positivo recibir IPT, al igual que si existe otro factor de riesgo significativo. (ej: TBC
antigua parcialmente tratada, secuelas en RxTx, exposición reciente)
Caso 1: respuesta
Mujer de 55 años, DHCr secundario a hepatitis
autoinmune. En lista espera de transplante hepático.
PPD(+) 12 mm.
Preguntas:
1. ¿Cual es el riesgo deTBC post transplante?
2.
Al menos 18-26 veces superior al de la población
general, incidencia 0.48-1.3%
Mortalidad elevada19-31%
Si decido iniciar profilaxis TBC
¿qué droga es más segura?
IPT–efectividad y riesgos
Isoniazida (IPT)
Cochrane Review, año 2000
11 estudios (>73 mil pacientes), seguidos por 2 años
Isoniazida por 6 o 9 meses, población no VIH
RR 0.40 (95% IC: 0.31-0.52)-equivalente 6 y 9 meses
NNT: 100
Hepatotoxicidad 0.36% (6 meses) y 0.52% (9 meses)
SU7
Diapositiva 16
SU7
INCIDENCIA BAJA PERO OUTCOME OMINOSO
Salud UC; 22/06/2010
SU8
7 (de 17) pacientes debutaron con gran fatigabilidad,
nauseas o dolor abdominal pero esperaron hasta la
aparición de ictericia para consultar.
Todos los pacientes tenian ictericia y franca elevación de
transaminasas al momento de la primera evaluación
clínica.
Diapositiva 17
SU8
IMPORTANCIA DE ENSEÑAR A LOS PACIENTES CONSULTAR PRECOZMENTE
Salud UC; 22/06/2010
¿Otros esquemas ?–efectividad y riesgos
Rifampicina + pirazinamida :
Jama 2000
Compara R+Z (2 meses) vs HIN (12 meses) en RCT
1583 pacientes, VIH(+)
Similar eficacia y seguridad
Meta-análisis, Int J Tuberc Lung Dis 2006
6 ensayos clínicos comparan R+Z por 2-3 meses vs HIN
por 6-12 meses
Pacientes VIH(+) y VIH(-)
Similar eficacia
Mayor incidencia de efectos secundarios severos en grupo
R+Z (RD 29%) vs HIN (RD 7%) , en pacientes VIH(-)
¿Otros esquemas?–efectividad y riesgos
Todos los esquemas, solo VIH(+)
Cochrane Review, año 2010
12 estudios clínicos, 8578 pacientes
Reducción incidencia TBC global RR 0.68 (95%IC 0.54-0.85)
En grupo PPD(+) RR 0.38 (95%IC 0.25-0.57)
En grupo PPD(-) RR 0.89 (95%IC 0.64-1.24)
Eficacia comparable todos los esquemas
Al comparar con HIN en monoterapia, todos los esquemas
cortos multi-drogas tuvieron mayor probabilidad de
discontinuar por efectos adversos.
7 estudios de IPT en transplante hepático, 139 casos de TBC post
transplante hepático incluidos (54% centros USA o Europa)
IPT reduce riesgo de reactivación de MTB en pacientes con factores de
riesgo para TBC latente (0.0% versus 8.2%, P = 0.02).
Incidencia de hepatotoxicidad relacionada a HIN: 6% , de estos 1%
severa, sin muertes reportadas.
Prevalencia de TBC activa en transplantados hepáticos 1.3%
(104/8296), incidencia anual 450/100.000, con alta frecuencia de TBC
extrapulmonar (67%) y diseminada (27%).
Riesgo de desarrollar TBC es 18 veces superior al de la población general
Mortalidad de TBC post transplante 31% (3-4 veces superior
población general)
CONCLUYEN: Todos los pacientes candidatos a transplante
hepático debieran realizar PPD y si positivo recibir IPT, al igual que
si existe otro factor de riesgo significativo. (ej: TBC antigua
parcialmente tratada, secuelas en RxTx, exposición reciente)
Caso 1: respuesta
Mujer de 55 años, DHCr secundario a hepatitis
autoinmune. En lista espera de transplante hepático.
PPD(+) 12 mm.
Preguntas:
1. ¿Cual es el riesgo deTBC post transplante?
Al menos 18-26 veces superior al de la población general,
incidencia global1.3%
Si decido iniciar profilaxis TBC ¿qué droga es más
segura?
2.
Isoniazida. Riesgo de hepatitis levemente mayor que
población general (6% vs 0,5%, pero solo 1% grave).
IPT lleva a reducción significativa de riesgo TBC en presencia
de PPD(+) (8% vs 0%)
Caso 2
Paciente mujer de 31 años, VIH (+) reciente
diagnóstico.
Asintomática.
Rcto CD4: 120 cel/mm3
RxTx : normal.
PPD: 2 mm.
Caso 2: preguntas
¿Es confiable el resultado de PPD en esta paciente?
2. ¿Tiene indicación de IPT y cual es la efectividad de la
profilaxis en esta paciente?
1.
Riesgo de desarrollar TBC en VIH(+)
GLOBAL
Inmunosuprimidos por VIH con infección TBC
latente
7-10% de riesgo ANUAL de reactivación.
Mayor riesgo de progresión rápida de la
enfermedad
Mayor mortalidad
PPD negativo ≠ PPD positivo
Confiabilidad de resultado de PPD con CD4<200
Screening TBC latente en inmunosuprimidos
Chest. 2009 Jul;136(1):198-204.
Performance of tests for latent tuberculosis in different
groups of immunocompromised patients.
116 pacientes VIH(+), 120 candidatos a transplante
hepático, 95 pacientes con cáncer hematológico
Globalmente, TST (+) 10.9%, TSpot.TB 18.4% y QFT-IT
15.1%.
Más resultados indeterminados con QFT-IT (7.2%) que conTSpot.TB (0.6%; p < 0.001).
Int J Infect Dis 2008
116 sujetos, PPD(+) en 10.9%, QFT-G en 14.9%
Test para
detección de
TBC latente
en relación a
CD4
Recomendaciones búsqueda
TBC latente
CDC, NIH, HIVMA/IDSA 2009
Todos los pacientes debe ser testeados para TBC latente al
momento del diagnóstico de VIH, en forma independiente de su
categoría de riesgo (AII).
Pacientes con test de TBC latente negativo, pero VIH avanzado
(CD4+ <200), deben ser re-testeados al alcanzar CD4>200
mediante TARV (AIII).
Retestear en forma anual a pacientes que se mantienen en categoría
de riesgo continuo de exposición a personas con TBC activa (ej:
encarcelados, drogadictos)(AIII).
Todo paciente VIH(+) con test de TBC latente (+) debe realizarse
RxTx y evaluación clínica para descartar TBC activa (AI).
Recomendaciones búsqueda TBC latente
CDC, NIH, HIVMA/IDSA 2009
Los test IGRAs tienen:
mayor especificidad (92%–97%) que PPD(56%–95%),
mejor correlación con exposición a MTB
menos reacción cruzada con BCG y otras micobacterias no TBC
IGRAs aprobados por FDA: QuantiFERON®-TB Gold,
QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (Cellestis Limited),
yT-SPOT™.
Para tanto PPD como IGRAs la inmunosupresión avanzada
puede asociarse a resultados falsos negativos.
IGRAs pueden usarse en forma combinada a PPD para
mejorar la sensibilidad y especificidad de detección de TBC
latente.
Recomendaciones prevención TBC
CDC, NIH, HIVMA/IDSA 2009
Indicaciones de IPT en pacientes VIH(+):
A. Test
de TBC latente (+), sin antecedente de IPT previo o
TBC antigua tratada (AI)
B. Test de TBC latente (-) pero contacto de individuo con
TBC pulmonar activa (AII)
C. Cualquier resultado en test de TBC latente más
antecedente de TBC antigua no tratada o parcialmente
tratada (ej., lesiones fibróticas antiguas en RxTx) (AII)
Efectividad de la profilaxis TBC en
inmunosuprimidos por VIH
Woldehanna S, Volmink J. The Cochrane Database Syst. Rev.
2004
Meta-análisis 11 estudios (8130 pacientes)
Cualquier esquema quimioprofilaxis vs. placebo
Beneficio global RR TB 0.64, 95% IC [0.51-0.81]*
En PPD (+) RR TB 0.38, 95% IC [0.25-0.57]
En PPD (-) RR TB 0.83, 95% IC [0.58-1.18]
Caso 2: respuestas
Paciente de 31 años, VIH (+) reciente diagnóstico, CD4
84. Asintomática. RxTx normal. PPD: 2 mm.
Preguntas :
1.
2.
¿Es confiable el resultado de PPD en esta paciente?
No. Si posible complementar con IGRA, y repetir al
alcanzar CD4>200
¿Tiene indicación de IPT y cual es la efectividad de la
profilaxis esta paciente?
Reducción de riesgo global 17% si PPD (-)
NO INDICADO, NO HA DEMOSTRADO SU EFICACIA EN
PAISES DE BAJA PREVALENCIA DE TBC
Caso 3
Mujer de 35 años, VIH(+), CD4 320, en TARV
desde hace 6 meses.
Trabajo: vendedora de seguros
Asintomática.
RxTx normal.
PPD(+) 14 mm.
Caso 3: preguntas
1. ¿Cual
es el riesgo de desarrollar TBC?
2. ¿Tiene indicación de IPT estado en país de
mediana a baja prevalencia TBC?
E1
Es necesaria la búsqueda y profilaxis TBC
latente en la era HAART ?
Sudáfrica
1480 pacientes en
HAART
203 desarrollan
TBC en 4.5 años
de seguimiento
Lawn et al. AIDS 2009
Diapositiva 34
E1
TB incidence is given in 100 persons/year
Elvira; 18/10/2009
AIDS Sept 2009
Tuberculosis among people with HIV infection in the United
Kingdom: opportunities for prevention?
United Kingdom Collaborative HIV Cohort Study Group.
RR
Estudio de cohorte observacional: 27.868 individuos
Años 1996-2005.
CD4 INTENSAMENTE ASOCIADO A RIESGO DE TBC
CD4 <50
CD4 50-199
CD4 200-349
CD4 350-499
10.65
3.40
1.77
1.84
(95% CI 1.06,
2.96)
(95% CI 1.09, 3.12)
(95% CI 6.11, 18.6) (95% CI 2.05, 5.65)
CONCLUSION: profilaxis de tuberculosis debe considerarse
en adición a TARV si CD4<500.
El tratamiento de
TBC latente es
efectivo en reducir
incidencia de TBC
tanto en areas de
bajo, mediano y alto
riesgo de transmisión
de TBC.
¿Impacto de IPT en pacientes VIH(+) en
Chile?
912 pacientes VIH(+)
4 centros de Chile
Período 1998 a 2004
Recomendaciones prevención TBC
CDC, NIH, HIVMA/IDSA 2009
Indicaciones de IPT en pacientes VIH(+):
A. Test
de TBC latente (+), sin antecedente de IPT previo o
TBC antigua tratada (AI)
B. Test de TBC latente (-) pero contacto de individuo con
TBC pulmonar activa (AII)
C. Cualquier resultado en test de TBC latente más
antecedente de TBC antigua no tratada o parcialmente
tratada (ej., lesiones fibróticas antiguas en RxTx) (AII)
Recomendaciones prevención TBC
CDC, NIH, HIVMA/IDSA 2009
Opciones para tratar TBC latente:
Isoniazida diaria (AII) o bisemanal (BII) por 9 meses.
Se debe añadir piridoxina para minimizar el riesgo de
neuropatía periférica (BIII)
No se recomienda RIF + PZA por 2 meses por riesgo de
hepatotoxicidad severa (DI).
Alternativas para pacientes que no pueden recibir HIN o
que han sido expuestos a un caso resistente a HIN:
rifampicina o rifabutina por 4 meses (BIII).
Caso 3: respuestas
Mujer de 35 años, VIH(+), CD4 320, recibiendo TARV
desde hace 6 meses. Asintomática. RxTx normal.
PPD(+) 14 mm.
Preguntas:
¿Cual es el riesgo de desarrollar TBC?
RR1.77 (95% CI 1.06, 2.96) versus si CD4>500
1. ¿Tiene indicación de IPT estado en país de mediana o
baja prevalencia TBC?
SÍ
(AI)
Caso 4
Hombre 75 años diagnóstico
reciente de TBC bacilífera con
cavernas.
Lleva 4 días recibiendo
tratamiento anti TB
Vive con su mujer de 68 años,
sana.
Caso 4: preguntas
1. ¿Cuál
es el riesgo de contagio de su mujer y por
cuánto tiempo se mantiene ese riesgo?
2. ¿Como saber si su mujer se infectó?
3. ¿Requiere ella profilaxis ?
En opinión de expertos se considera el período de mayor
riesgo los 3 meses previos al diagnóstico
Riesgo de contagio se extiende hasta:
Tratamiento efectivo por un mínimo de 2 semanas
Disminución de síntomas
Respuesta micobacteriológica (reducción de grado de positividad de
baciloscopía de expectoración)
Criterios más estrictos para posibles contactos
inmunosuprimidos: al menos tres baciloscopías consecutivas
(separadas >8 hrs, incluyendo una matinal) para considerar no
contagioso.
Estudio de contactos
Test de PPD a todo contacto de prioridad alta o
mediana, en la evaluación inicial
1.
2.
3.
4.
En niños <5 años o inmunosuprimidos además siempre
además RxTx
En USA se considera PPD (+) si >5 mm
Repetir PPD a las 8-10 semanas (período ventana)
Contactos de baja prioridad, solo PPD a las 8-10
semanas.
En todos los contactos descartar TBC activa
SU1
Diapositiva 46
SU1
fenomeno booster de PPD no se considera relevante en estduio de contactos, es decir cualquier positivizacion de PPD se considera significativa
en ujn contacto
en general se considera positivo si el viraje es mayor a 10 mm, pero para las guias de conbtactos consideran positivo cualquiera >5 mm
Salud UC; 10/05/2010
Manejo de contactos prioridad alta o
mediana
Niños<5 años o inmunosuprimidos
A.
A todos RxTx
PPD inicial (+): IPT completo
PPD inicial (-) y última exposición hace > 8 semanas: Alta (*)
PPD inicial (-) y última exposición hace < 8 semanas: IPT
(“profilaxis ventana”) hasta 2º PPD a las 8-10 sems.
Si 2ºPPD (+) completar IPT
Si 2ºPPD (-) suspender IPT (*)
Adultos inmunocompetentes o niños>5 años
B.
PPD inicial (+)→ pedir RxTx → IPT completo
PPD inicial (-) y última exposición hace > 8 semanas: alta
PPD inicial (-) y última exposición hace < 8 semanas: repetir PPD a las 810 semanas
Si 2ºPPD (+) → pedir RxTx → iniciar IPT
Si 2ºPPD (-): alta
(*)
con la excepción de VIH(+), usuario de bloqTNFα y transplantes
SU4
Normas Chilenas (Guías MINSAL 2005)
Diapositiva 48
SU4
niños <4 años PPD(-), vacunados BCG, se les incia IPT y se les hace un segundo PPD a los 3 meses. Si resulta negativo se suspende IPT, si
positivo se continua hasta 6 meses.
Salud UC; 11/05/2010
Caso 4: respuestas
Hombre 75 años diagnóstico reciente de TBC
bacilífera con cavernas. Lleva 4 días de tratamiento
anti tuberculoso. Vive con su mujer de 68 años, sana.
1. ¿Cuánto tiempo se mantiene el riesgo de contagio
de su mujer ?
Al menos 2 semanas post inicio tratamiento
2. ¿Como saber si su mujer se infectó?
PPD ahora. Si negativo, repetir a las 8-10 semanas.
3. ¿Requiere ella profilaxis ?
Si PPD(+) SÍ
Caso 5
Paciente de 50 años derivada de reumatólogo previo
uso de adalimumab (humira®) por AR agresiva,
refractaria.
Actualmente en tratamiento con metrotexate y
prednisona 12 mg/d.
Trae PPD 2mm
RxTx normal.
Caso 5: preguntas
1.
2.
¿Cuál es su riesgo de desarrollar TBC?
¿Tiene indicación de IPT?
Riesgo de anti TNF
5198 pacientes
tratados con
etanercept, infliximab
o adalimumab
(2003-2006)
15 casos de TBC activa
(172 x 100.000)
Riesgo de TBC en
grupo sin profilaxis
recomendada fue 7
veces superior vs.
grupo con profilaxis
Guias Sociedad Portuguesa Reumatología 2008
Dificultades de screening TBC latente en
pacientes reumatologicos
Clin Exp Med. 2009 Comparison of tuberculin skin test
and QuantiFERON-TB gold in tube test in patients with
chronic inflammatory diseases living in a tuberculosis
endemic population. Gogus F, et al.
J Rheumatol. 2009 Agreement between Quantiferon-TB
gold test and tuberculin skin test in the identification of
latent tuberculosis infection in patients with rheumatoid
arthritis and ankylosing spondylitis. Inanc , et al.
J Rheumatol. 2009 Comparison of screening procedures
for Mycobacterium tuberculosis infection among patients
with inflammatory diseases. Soborg B et al.
Ann Rheum Dis. 2009 Comparison of interferon-γrelease assays and conventional screening tests before
tumour necrosis factor-α blockade in patients with
inflammatory arthritis. Martin et al.
Int J Tuberc Lung Dis. 2009 QuantiFERON-TB Gold in
the identification of latent tuberculosis infection in
rheumatoid arthritis: a pilot study. Shoyman O, et al.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008 Performance of
two commercial blood IFN-gamma release assays for the
detection of Mycobacterium tuberculosis infection in patient
candidates for anti-TNF-alpha treatment. Bocchino et al.
- Peor concordancia entre
IGRAs y PPD
- La respuesta de PPD es
suprimida por drogas
inmunosupresoras, en mayor
cuantía que IGRAs
- IGRAs más asociados a
factores de exposición previa
a TBC
-
IGRAs recomendados
para confirmar PPD
positivos en pacientes
candidatos a anti-TNF, y
cuando se sospecha
falso negativo del PPD
Chen DY et al. Effectiveness of the combination of a whole-blood interferongamma assay and the tuberculin skin test in detecting latent tuberculosis
infection in rheumatoid arthritis patients receiving adalimumab therapy.
Arthritis Rheum. 2008 Jun.
43 pacientes con AR
→ 8 pacientes (18.6%) con PPD (+) → profilaxis c/isoniazida
iniciada 1 mes previo → adalimumab → seguimiento a dos
años sin eventos TBC.
→ 35 pacientes (81.4%) con PPD (-) → 27 completaron 1 año
de adalimumab
→ 10 pacientes (37%) viraron PPD a positivo → 2 casos fueron QFT-G (+) y 1
desarrolló TBC
→ 17 pacientes (63%) sin viraje de PPD → 1 paciente con QFT-G (+) desarrolló
TBC activa.
En total 9.3% de los pacientes que recibieron adalimumab
desarrollaron TBC.
Autores recomiendan screening con uso combinado
de PPD y QFT-G
• BCG previa
• Pacientes con baja probabilidad de volver para lectura PPD
• <5 años
• Cualquier test inicial negativo y alto riesgo de progresión
(ej: VIH+, <5 años, contactos)
• Cualquier test inicial negativo y sospecha de TBC activa
•Confirmar PPD (+) en riesgo muy bajo
Caso 5: respuestas
Paciente de 50 años derivada de reumatólogo previo uso de adalimumab
(humira®) por AR agresiva, refractaria.
Actualmente en tratamiento con metrotexate y prednisona 12 mg/d.
Trae PPD 2 mm
RxTx normal
1. ¿Cuál es su riesgo de desarrollar TBC?
No determinable, solicitar IGRA.
Si IGRA(+): al menos 10 veces > población general
2. ¿Tiene
indicación de IPT?
Si IGRA (+) u otros factores de riesgo presentes.
A evaluar individualmente en ausencia de estos
factores.
Muchas gracias…

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