SAISON 2014/2015 INSCRIPTION COURS DE L’ECOLE DU DRAGON THIÊU-LÂM TAM Baby (5/7 ans)  Enfant (8-13 ans)  Adulte (�partir de 14 ans)  Nom :................................................................................ Prénom ............................................................................ Sexe : M............................................................................ F....................................................................................... ..........................................................................................Date de Naissance :........................................................... Adresse :..................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Domicile :............................................ Travail :.................................................. Portable :..................................... (portables des deux parents pour les baby et les enfants)............................................................................................ Adresse e mail : ......................................................................................................................................................... Profession :...................................................................... Personne(s) à prévenir en cas d’urgence (nom, lien de connaissance, téléphone) : …............................................... ….............................................................................................................................................................................. Par ce document je m’engage à respecter le règlement de l’Ecole du Dragon Thiêu-Lâm Tam qui se réserve le droit de se séparer des adhérents ne respectant pas la discipline du club. Concernant le règlement aucun remboursement ne sera effectué en cas de départ (et aussi sur les paiements échelonnés). Enfin j’autorise par ce document le club à publier sur le site de l’école ainsi que sur le blog de l’école des Photos de moi ou de mon enfant* lors de nos diverses manifestations (cours, stages, démonstrations etc....). Fait à : _____________________________ , le__________________________2014 Signature Tarifs baby (5/7 ans) cotisation club 220 Euros licence vo co truyen incluse Tarif enfant (de 8 à 13 ans) cotisation club 184Euros licence vo co truyen incluse Tarif + de 14 ans et adultes cotisation club 220 Euros licence vo co truyen incluse si compétition: 35 € licence FFDKA en supplément Joindre à ce formulaire : le certificat médical de non contre indication à la pratique du kung fu, le formulaire de licence et pour les nouveaux 2 photos. Ordre du règlement ECOLE DU DRAGON TAM Tenue: Vo Phuc noir, écusson Ecole, ceinture violette (sauf baby ceinture blanche). Nous écrire : tieulong78@voila,fr Consulter notre site web : http://ecoledudragon 3,clubeo,com Ou contacter Stéphane LESOIL : 06 29 11 56 56 Facebook : https://www.facebook.com/groups/tieulong/ Courriel Facebook : [email protected] * rayer la mention inutile SAISON 2014/2015 Les parents s’engagent à déposer et à venir reprendre leurs enfants à chaque cours (aucun enfant ne sera déposé par le professeur et en dehors des heures de cours les enfants sont sous la responsabilité exclusive de leurs parents !). Les parents ne sont pas autorisés à assister aux cours et ils doivent déposer les enfants au dojo et quitter la salle. Si, après accord préalable du professeur, les parents devaient toutefois rester dans la salle, ils ne sont pas autorisés à intervenir sur le déroulement du cours. Nom du Père et/ou de la Mère (si différent de celui de l’enfant) :___________________________ Je, soussigné (e)_________________________________________________________ autorise mon fils / ma fille désigné (e) ci-dessus et ci-après,_______________________________________ à participer aux cours de l'Ecole du Dragon Tam. Fait à : ___________________________ , le________________________2014 Signature du responsable légal Lieux : VOIR TABLEAU CI-DESSOUS Techniques, Pratique des armes, self-défense, combat, Qi Gong, relaxation Les cours sont encadrés par M. Stéphane Lesoil responsable technique des Ecoles Tiêu Long Duong, CN fédérale BEES 1er degré, DEJEPS, Spécifique BE2 (formation de cadre) Arbitre national depuis 2006. Assisté par les ceintures noires formées au club (DAF/DIF) FFKDA – AFA *Pour le 2 ème cours ADULTE c'est le mardi sur Eragny OU le jeudi sur Maurecourt...... (un des deux cours PAS les deux à définir en début de saison!!!!) COURS Cours baby (5/ 7 ans) Cours enfants (8/13) Cours adultes ( à partir de 14 ans) Jours mardi Horaires 17 h 30 à 18 h 30 Lieu Studio 48 rue Maurice Berteaux Conflans St Honorine Samedi 13h30 /14H30 lundi 20h00 à 22h00 Complexe sportif Claude-Fichot Conflans ST honorine Rue du Bois-d但ulne 78700 Conflans-Ste-Honorine Gymnase des Basses Roches Conflans St Honorine 78 *Cours Adultes mardi 20h20 à 22h00 *Cours adultes ( à partir de 14 ans) jeudi 20h30/22H15 DOJO de la Cavée rue de l'ormetteau 95610 Eragny sur oise Complexe sportif Yannick Noah rue Jean jaurés 78780 Maurecourt