Istanza di mediazione ex D.lgs. 28/2010

Istanza di mediazione
ex D.lgs. 28/2010
PARTE ISTANTE
Nome* ____________________________, cognome* ______________________________
nato/a a *__________________________ (____), in data* ___/___/______, sesso (M) – (F)
residente in* ___________________ (____), alla Via*_______________________________
n° _________ CAP ____________, C.F.* ______________________________________
Tel.* __/_______________, Fax. __/______________, Cell. ______/________________,
e-mail* __________________________________________________________________.
o
Numero di altre parti istanti: ____________________ (compilare il modulo A1+).
o
(per le persone giuridiche) che ai fini della presente istanza non agisce in proprio ma quale
Legale Rappresentante della Società/Associazione/Condominio/Ente pubblico/etc.*
___________________________________________.
Con sede in* __________________ (____), alla Via* _______________________________
n° ________ CAP ____________, P.IVA* _______________________________________,
Tel.* __/______________, Fax. __/______________, e-mail* _______________________,
PEC:* __________________________________________________.
o
AVVOCATO
Nome* ____________________________, cognome* ______________________________
nato/a a *__________________________ (____), in data* ___/___/______, sesso (M) – (F)
residente in* ___________________ (____), alla Via*_______________________________
n° _________ CAP ____________, C.F.* ________________________________________
Tel.* __/_______________, Fax. __/______________, Cell. ______/_________________,
e-mail* __________________________________________________________________.
CHIEDE
l’avvio di una procedura di mediazione per la conciliazione ex D.lgs. 28/2010
o
nei confronti di
o
congiuntamente a
e di inviare le comunicazioni - ai recapiti indicati - relative alla procedura di mediazione a
_______________________________________
* Informazioni obbligatorie. L’assistenza di un legale è obbligatoria per tutte le controversie di cui all’art. 5, comma 1bis, del D.lgs.
28/2010, così come modificato del D.L. n. 69/2013. E’ responsabilità della parte istante indicare i recapiti della controparte a cui
1Conciliazione invierà le comunicazioni.
1
PARTE CONVOCATA
Nome* ____________________________, cognome* ______________________________
nato/a a *__________________________ (____), in data* ___/___/______, sesso (M) – (F)
residente in* ___________________ (____), alla Via*_______________________________
n° _________ CAP ____________, C.F.* ______________________________________
Tel.* __/_______________, Fax. __/______________, Cell. ______/________________,
e-mail* __________________________________________________________________.
o
Numero di altre parti convocate: ____________________ (compilare il modulo A2+).
o
(per le persone giuridiche) che ai fini della presente istanza non agisce in proprio ma quale
Legale Rappresentante della Società/Associazione/Condominio/Ente pubblico/etc.*
___________________________________________.
Con sede in* __________________ (____), alla Via* _______________________________
n° ________ CAP ____________, P.IVA* _______________________________________,
Tel.* __/______________, Fax. __/______________, e-mail* _______________________,
PEC:* __________________________________________________.
o
AVVOCATO
Nome _____________________________, cognome_ ______________________________
nato/a a ___________________________ (____), in data ____/___/______, sesso (M) – (F)
residente in ____________________ (____), alla Via _______________________________
n° _________ CAP ____________, C.F. _________________________________________
Tel. __/________________, Fax. __/______________, Cell. ______/________________,
e-mail: ___________________________________________________________________.
PRECISA
1. La mediazione viene attivata per*:
o
o
condizione di procedibilità
volontarietà □
o
Giudice territorialmente competente* _____________________________.
o
o
invito del giudice
clausola contrattuale
_______________________________________
* Informazioni obbligatorie.
2
2. L’oggetto della controversia verte su*:
o
o
diritti reali
successioni ereditarie
locazione
risarcimento danni da responsabilità
medica
risarcimento danni da diffamazione
contratti bancari
o
altro______________________________________________________________
o
o
o
o
o
o
o
o
divisione
patti di famiglia
comodato
affitto di aziende
o
o
contratti assicurativi
contratti finanziari
3. Le ragioni della pretesa vertono sui seguenti fatti*:
4. Il valore indicativo della mediazione rientra nello scaglione*:
o
o
o
o
o
o
oltre € 5.000.001,00
da € 2.500.001,00 a € 5.000.000,00
da € 500.001,00 a € 2.500.000,00
da € 250.001,00 a € 500.000,00
da € 50.001,00 a € 250.000,00
Indeterminato e/o indeterminabile
o
o
o
o
o
o
da € 25.001,00 a € 50.000,00 □
da € 10.001,00 a € 25.000,00 □
da € 5.001,00 a € 10.000,00 □
da € 1.001,00 a € 5.000,00
fino a € 1.000,00
non riesco a dare un valore
5. Informazioni opzionali:
o
Eventuale gradimento nella nomina di mediatori di 1Conciliazione (minimo tre nominativi):
_________________
_________________
_________________
6. Allegati:
o
Modulo A1+
o
Modulo A2+
o
Memorie
o
Provvedimento del giudice
o
Mandato a conciliare
o
Altro
_______________________________________
* Informazioni obbligatorie.
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DICHIARA
ü di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo e di accettare il Regolamento di
Mediazione e le indennità di 1Conciliazione disponibili sul sito www.1conciliazione.it.
ü di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione e di voler
ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente ai numeri di
fax, cellulare (via sms) ed e-mail forniti al Responsabile della segreteria di codesto
Organismo e/o quelli indicati precedentemente;
ü di nominare il Conciliatore e di avviare la procedura.
ü di conoscere ed accettare il regolamento e la guida alla procedura di mediazione di codesto
Organismo, i relativi allegati pubblicati sul sito www.1conciliazione.it e chiede che copia
degli stessi siano comunicati alle altre parti sopra indicate.
ü di aver preso corretta visione e di aver sottoscritto l’informativa sul trattamento dei dati
personali predisposta da 1Conciliazione e prende atto che il trattamento dei propri dati
personali, limitatamente a quanto necessario all’Organismo ed all’esecuzione del presente
procedimento di mediazione, avverrà in conformità a quanto riportato nella stessa.
ü di essere a perfetta conoscenza che la presente istanza di mediazione, non corredata
dell’attestazione del pagamento delle spese di avvio della procedura, si intenderà depositata
o pervenuta esclusivamente nella data in cui si produrrà l’attestazione medesima.
ü di essere a conoscenza che il pagamento delle spese di avvio della procedura pari ad € 40,00
potrà essere effettuato direttamente presso la sede dell’organismo di mediazione
1Conciliazione all’atto del deposito della domanda, ovvero, in via preventiva, a mezzo
bonifico
bancario
intestato
al
seguente
codice
IBAN
_______________________________, indicando causale: spese avvio procedura di mediazione,
nome e cognome della parte istante.
ü In relazione a quanto sopra esposto e riportato, autorizzando/non autorizzando sin d’ora
l’Organismo a fornirne copia alle altre parti.
ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI
1. copia del proprio documento di identità in corso di validità*;
2. copia attestazione pagamento della spese avvio della procedura*;
3. _______________________________________________________________________;
o autorizzo
o non autorizzo
4. _______________________________________________________________________;
o autorizzo
o non autorizzo
5. _______________________________________________________________________;
o autorizzo
o non autorizzo
6. _______________________________________________________________________;
o autorizzo
o non autorizzo
7. _______________________________________________________________________;
o autorizzo
o non autorizzo
8. _______________________________________________________________________;
o autorizzo
o non autorizzo
9. _______________________________________________________________________.
o autorizzo
o non autorizzo
_______________________________________
* Informazioni obbligatorie.
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Il sottoscritto prende atto dell’interesse a comunicare a propria cura l’avvenuto deposito della presente
istanza di mediazione in relazione a quanto previsto in merito al decorso dei termini di prescrizione e
decadenza. Il sottoscritto, dichiara altresì di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo e di
accettare il regolamento di mediazione e le indennità di 1Conciliazione disponibili sul sito internet
www.1conciliazione.it.
Luogo ___________________ (____), data ___/___/______,
Nome e Cognome________________________________________________________
Firma_________________________________
Il sottoscritto, nel trasmettere i propri dati ad 1Conciliazione dichiara di aver letto l’informativa sulla privacy
policy relativa al servizio di mediazione disponibile su www.1conciliazione.it e, quindi, di essere informato
sulle modalità di trattamento, anche con l’ausilio di strumenti informatici dei propri dati.
Luogo ___________________ (____), data ___/___/______,
Nome e Cognome________________________________________________________
Firma_________________________________
SPAZIO RISERVATO ALL’ORGANISMO 1 CONCILIAZIONE
Istanza depositata in data ___/___/______, in __________________ (PROV.) ______
Spese di avvio € 40,00
o
VERSATE
o
NON VERSATE
Protocollo n. ____________/20___
Note:
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