TIMBRO SEGRETERIA MEDIATORI PROFESSIONISTI ROMA S.R.L. VIA POMPEO NERI N. 10 CAP 00191 ROMA NUMERO ISCRIZIONE REGISTRO ORGANISMI DI MEDIAZIONE: 1028 CODICE FISCALE E PARTITA IVA: 12907191006 REGISTRO IMPRESE DI ROMA NUMERO REA: RM-1409481 CAPITALE SOCIALE: EURO 10.000,00 i.v. All’Organismo di Mediazione MEDIATORI PROFESSIONISTI ROMA S.r.l. Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione tenuto dal Ministero della Giustizia ISTANZA DI MEDIAZIONE ai sensi del D. Lgs. N.28/2010 e del D.M. N.180/2010 e s.m. PARTE ISTANTE (se più parti istanti proseguire sull’allegato F) PERSONA FISICA Il/la sottoscritto/a__________________________________________________________________nato/a a_______________il_____________Cod.Fisc.______________________________P.IVA_______________ Residente in______________________Via____________________________________________________ CAP_________Prov.___________Professione_____________________________Tel._________________ ____________Fax____________________Cell.________________________email___________________ ___________________________________PEC________________________________________________ Con mandato rilasciato all’Avvocato presso il quale si elegge domicilio ai fini delle future comunicazioni: Avv.___________________________________con studio in_____________________________________ Via______________________________________________CAP_________Tel.______________________ Fax______________________e-mail________________________________________________________ PEC___________________________________________________________________________________ PERSONA GIURIDICA Il/la sottoscritto/a__________________________________________________________________nato/a a_____________________________________________________________il_______________________ Cod.Fisc.____________________________________P.IVA_______________________________________ Residente in ______________________Via___________________________CAP__________Prov._______ Professione ____________________________________________________________________________ Titolare o legale rappresentante dell’Ente/della società ________________________________________ ISTANZA DI MEDIAZIONE Cod.Fisc._______________________________P.IVA__________________________________con sede in _________________Prov.________Via_______________________________________CAP____________ n. REA ________________________________________________________________________________ Con mandato rilasciato all’Avvocato presso il quale si elegge domicilio ai fini delle future comunicazioni: Avv.________________________________________con studio in_______________________________ Via___________________________________CAP_________Tel._________________________________ Fax______________________ e-mail________________________________________________________ PEC___________________________________________________________________________________ CHIEDE l’avvio del procedimento di mediazione ai sensi del d.lgs. 28/10 e del d.m. 180/10 e successive modifiche intervenute e di inviare alle seguenti parti, agli indicati recapiti, le comunicazioni relative al procedimento di mediazione: PARTE INVITATA (se più parti invitate proseguire sull’allegato G) PERSONA FISICA Il sig./La sig.ra_____________________________________________________________________nato/a a_______________il_____________Cod.Fisc.______________________________P.IVA_______________ Residente in____________________Via______________________________________________________ CAP_________Prov.___________Professione_________________________________________________ Tel._____________________________Fax___________________Cell._____________________________ email____________________________________PEC___________________________________________ PERSONA GIURIDICA Denominazione _________________________________________________________________________ Titolare/legale rappresentante_____________________________________________________________ Con sede in _______________ Prov. _______ CAP __________Via ________________________________ Cod.Fisc.____________________________________P.IVA______________________________________ Tel._________________________Fax___________________________Cell.________________________ e-mail____________________________________PEC__________________________________________ Tel. 0662280464 - Fax 1782730354 PEC [email protected] Sito www.mediatoriprofessionistiroma.com 2 ISTANZA DI MEDIAZIONE L’istanza di mediazione viene depositata in quanto (mettere croce sulla tipologia della richiesta):  Obbligatoria:  Condominio  Diritti reali  Divisione  Successione ereditarie  Patti di famiglia  Locazione  Comodato  Affitto di aziende  Risarcimento danni derivante da responsabilità medica  Risarcimento danni derivante da diffamazione con il mezzo della stampa o con altro mezzo di pubblicità  Contratti assicurativi  Contratti bancari  Contratti finanziari  Invito del giudice (delegata in materia di _______________________________ come da allegato provvedimento);  Clausola contrattuale (allegare copia del documento contenente la clausola)  Volontaria BREVE DESCRIZIONE DELL’ OGGETTO DELLA CONTROVERSIA E RAGIONI DELLA PRETESA: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ VALORE INDICATIVO DELLA CONTROVERSIA (barrare una delle due voci):  Valore indicativo in Euro: ____________________________________________________  Valore indeterminato Nel caso in cui non sia espressamente indicato, il valore economico sarà determinato dall'Organismo e comunicato alle parti ai fini del pagamento pro quota della tariffa per la procedura di mediazione. Tel. 0662280464 - Fax 1782730354 PEC [email protected] Sito www.mediatoriprofessionistiroma.com 3 ISTANZA DI MEDIAZIONE RICHIESTA: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ALLEGATI OBBLIGATORI:  Allegato A: fotocopia valida del documento d’identità della parte istante (o suo rappresentante) in corso di validità;  Allegato B: se società/ente visura camerale o certificato apertura partita iva;  Allegato C: se società/ente/condominio copia del verbale cda o assemblea dei soci e/o condomini attestante l’esistenza dei poteri decisori nell’ambito della mediazione;  Allegato D: copia del pagamento di Euro 40,00 per le spese di avvio pratica ed Euro 10,00 per spese vive, oltre IVA, per un totale complessivo di Euro 61,00, a mezzo bonifico bancario a favore di MEDIATORI PROFESSIONISTI ROMA S.R.L., intestatario del c/c presso Unicredit, IBAN: IT53O0200805074000103247659, con la causale “Spese iniziali (nome istante / nome invitato)”. ALLEGATI FACOLTATIVI (apporre una “x” su quanto effettivamente unito all’istanza):  Allegato E: mandato a conciliare (se la mediazione prevede un rappresentante/consulente);  Allegato F: lista eventuali altri istanti;  Allegato G: lista eventuali altri invitati;  Allegato H: provvedimento del giudice (se l’istanza di mediazione viene depositata su invito del giudice);  Allegato I: copia del contratto tra le parti (se la mediazione è prevista nelle clausole contrattuali);  Allegato L: dichiarazione sostitutiva per l’accesso al gratuito patrocinio o altra documentazione comprovante il possesso dei requisiti;  Allegato M: altra documentazione utile per lo svolgimento della mediazione:  ………………………………………………………………………..………………………….;  ………………………………………………………………………..………………………….; Tel. 0662280464 - Fax 1782730354 PEC [email protected] Sito www.mediatoriprofessionistiroma.com 4 ISTANZA DI MEDIAZIONE  ………………………………………………………………………..………………………….;  ………………………………………………………………………..………………………….;  ………………………………………………………………………..………………………….;  ………………………………………………………………………..………………………….; Salvo diversa comunicazione, si autorizza l’Organismo ad inviare gli allegati alle altre parti. Il sottoscritto chiede al Responsabile del Registro di Mediatori Professionisti Roma S.r.l. di designare il mediatore che condurrà la procedura in base al Regolamento di mediazione e alle tariffe stabilite. Accettazione del Regolamento Il/la sottoscritto/a________________________________, in proprio/in qualità di rappresentante della parte istante dichiara:  di aver letto, compreso e accettato il regolamento di mediazione ex decreto lgs. 28/10 e le relative tabelle di indennità dell’Organismo di Mediazione - Mediatori Professionisti Roma, disponibili sul sito www.mediatoriprofessionistiroma.com e presso la segreteria dell’Organismo;  di aver compilato il presente modulo con attenzione, avendo indicato di voler ricevere le comunicazioni relative alla mediazione esclusivamente ai recapiti forniti;  di anticipare i costi del procedimento, così come stabilito nel regolamento, fatta salva la possibilità di una diversa ripartizione delle spese di successive all’espletamento del procedimento;  di prendere atto che il mancato tempestivo pagamento è giusta causa di recesso da parte dell’Organismo di Mediazione. Luogo e data,______________________________ Firma leggibile ________________________________ Informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003 Il sottoscritto, nel trasmettere i propri dati a Mediatori Professionisti Roma S.r.l. acconsentono al loro trattamento da parte dello stesso, limitatamente a quanto necessario all’organizzazione ed esecuzione del tentativo di mediazione. Si dichiara, inoltre, di conoscere che il conferimento dei dati è obbligatorio e di essere informati dei diritti conferiti agli interessati dall’art. 7 del D.lgs. N . 196/2003. Luogo e data,______________________________ Firma leggibile ________________________________ Tel. 0662280464 - Fax 1782730354 PEC [email protected] Sito www.mediatoriprofessionistiroma.com 5 ISTANZA DI MEDIAZIONE DEPOSITO La presente istanza può essere depositata:  a mani presso la segreteria dell’Organismo, sede di Roma, Via Pompeo Neri n. 10;  mediante raccomandata A/R presso la sede di Roma, Via Pompeo Neri n. 10 – 00191;  a mezzo PEC: [email protected];  a mezzo fax: +391782730354. ______________________________________________________________________________________ SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA DI MEDIATORI PROFESSIONISTI ROMA S.R.L. Istanza N._________________________ depositata in data____________________ alle ore__________ ed inviata:  a mani presso la segreteria  a mezzo posta  a mezzo PEC  a mezzo fax a cura di________________________________nato/a a_____________________il__________________ residente in__________________________________________________________________________via ______________________________________________________________________________________ documento di identità ____________________________________ n. _____________________________ rilasciato da____________________________________il_______________________________________ (si allega fotocopia del documento d’identità). Ricevuta di avvenuto pagamento di € _____________________ effettuato:  a mezzo bonifico sul conto corrente presso Unicredit, IBAN: IT53O0200805074000103247659 con la causale “Spese iniziali (nome istante / nome invitato)”. Tel. 0662280464 - Fax 1782730354 PEC [email protected] Sito www.mediatoriprofessionistiroma.com 6