Huntington Espoir Hauts de France Huntington Espoir Hauts de France Présidente Nadine NOUGAREDE 06 33 87 20 81 [email protected] Secrétaire Josiane LECUYER 03 44 26 78 84 [email protected] Trésorier Christian BIZET 01 46 21 63 03 [email protected] Membre de l’Union Huntington Espoir Présidente Nadine NOUGAREDE 15 rue Le Féron 60200 COMPIEGNE 06 33 87 20 81 Nom ................................................................ Prénom ................................................................ Adresse ................................................................ ................................................................ Profession .............................................................. Téléphone .............................................................. Adresse email ........................................................ Je suis concerné(e) par la maladie en tant que :  malade  à risque  conjoint  parent  soignant  autre   J'adhère à l'association HEHdF pour 13 € Je fais un don libre de .......................... € Soit un total de ............................ € Présent bulletin et chèque bancaire à l'ordre de "Association HEHdF" à retourner à : M. Christian BIZET, Trésorier HEHdF 54 bis rue de Meudon 92100 Boulogne Billancourt Date .............. / ............. / ............ NB : Je recevrai un reçu fiscal à déduire de mes impôts Conseil d'Administration Bulletin d’Adhésion 2014 Signature Secrétariat Joël CASTELLA 5 rue de la Chaumière 21240 TALANT 03 80 55 57 48 Conformément à la "loi informatique et liberté", chaque adhérent possède un droit d'accès et de rectification sur toutes les informations mentionnées ci-dessus L'association s'engage à garder confidentielles les réponses et informations portées ci-dessus Un parent ou un ami est atteint de M. Christian BIZET Trésorier HEHdF 54 bis, rue de Meudon 92100 Boulogne Billancourt la maladie de Huntington ? REJOIGNEZ NOUS Association des familles et personnes confrontées à la maladie de Huntington et leurs amis Huntington Espoir Hauts de France 15 rue Le Féron 60200 COMPIEGNE Tél. : 06 33 87 20 81 Partie à retourner (enveloppe à fenêtre) avec votre règlement Association loi 1901 N° W751148096 Préfecture de l’Oise