Sainte Suzanne Mayenne 2015 Association Espoir Foot Académie 1 Avenue Antoine Bourdelle 93600 Aulnay sous bois – SIRET 80460573100012 espoir-foot-acadé[email protected] www.espoirfoot.com Tél : 01 84 81 00 14 DOSSIER D’INSCRIPTION 2015 Nom …………...………..……………………………………………………………………… Prénom……….………………………………………………………………………………… Date et lieu de naissance………………………………………………………………………. Age……………………………………………………………………………………………… Adresse complète…………………………………………………..…………………………... Niveau d’étude actuel………………..………………………………………………………… Nom du Père…………………………………………………………………………………… Prénom…………………………………………………………………………………………. Adresse du Père………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Nom de la Mère………………………………………………………………………………... Prénom de la Mère…………………………………………………………………………...... Adresse de la Mère………………………………………………………..…………………… ………………………………………………………………………………………………….. Téléphone(s) ………………...…………………………………………………………………. Téléphone(s) Père et mère…………………..………………………………………..……….. Mail obligatoire pour recevoir votre convocation) :………………………...………………. …………………………………………………………………………………………………... Association Espoir Foot Académie 1 Avenue Antoine Bourdelle 93600 Aulnay sous bois – SIRET 80460573100012 espoir-foot-acadé[email protected] www.espoirfoot.com Tél : 01 84 81 00 14 INFORMATIONS JOUEUR Nom………………………………….......................................................................................... Prénom…………………………………………………………………………………………. Taille……………………………………………………………………………………………. Poids……………………………………………………………………………………………. Pied de base.……………………………………………………………………………………. Pied faible………………………………………………………………………………………. Taille maillot…………………………………………………………………………………… Tailles crampons………………………………………………………………………………. Taille survêtement……………………………………………………………………………... Poste principal…………………………………………………………………………………. Poste secondaire………………………………..…………….………………………………... Club actuel……………………………………………………………………………………... Club(s) précédent(s)…………………………………………………………………………… Division de jeu actuelle……...………………………………………………………………... Observation…………………………………………………………………………………….. …………………………………...……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………....... Association Espoir Foot Académie 1 Avenue Antoine Bourdelle 93600 Aulnay sous bois – SIRET 80460573100012 espoir-foot-acadé[email protected] www.espoirfoot.com Tél : 01 84 81 00 14 AUTORISATION PARENTALE (Pour les mineurs) En date du…………………......... Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………. Agissant en ma qualité de …………………………de l’enfant………………………… …………………… résident à…………………………………………………………… ……………………………….. autorise ce dernier à participer au stage organisé par L’Espoir Foot Académie du ……………………au…………………….. . J’ai pris acte du fait qu’en cas de non respect des règles mon enfant sera immédiatement exclu du stage et sera reconduit à mes frais. Signature du joueur Signature des parents précédés de la mention lu et approuvé(pour les mineurs) Association Espoir Foot Académie 1 Avenue Antoine Bourdelle 93600 Aulnay sous bois – SIRET 80460573100012 espoir-foot-acadé[email protected] www.espoirfoot.com Tél : 01 84 81 00 14 Pour intégrer l’EFA, il te faut : Remplir ce dossier d’inscription et le retourner au plus vite à l’adresse suivante ESPOIR FOOT ACADEMIE, 1 Avenue Antoine Bourdelle 93600 Aulnay sous-bois Il devra être accompagné des documents suivants : - La photocopie de votre pièce d’identité en cours de validité (titre de séjour, passeport ou carte d’identité européenne) 2 photos d’identité 1 certificat médical ou photocopie de votre licence de football Votre lettre de démission, si vous êtes engagé avec un club Le règlement des frais d’inscription trimestriel de 3000€ Les joueurs doivent effectuer un paiement de 3000€ correspondants à leur inscription trimestrielle. Pour régler vos frais d’inscription et de dossier d’un montant de 3000€ il existe trois possibilités : - Le paiement par chèque à l’ordre de l’Espoir Foot Académie, soit un chèque de 3000€ soit 3 chèques de 1000€ soit 4 chèques de 500€. Le paiement par virement bancaire. Le paiement en espèces en se rendant dans nos locaux au 1 Avenue Antoine Bourdelle 93600 Aulnay sous-bois Pour toute information supplémentaire contactez-nous au 0184810014 sur [email protected] Association Espoir Foot Académie 1 Avenue Antoine Bourdelle 93600 Aulnay sous bois – SIRET 80460573100012 espoir-foot-acadé[email protected] www.espoirfoot.com Tél : 01 84 81 00 14