PATOLOGÍA VASCULAR TORÁCICA EN PACIENTES ONCOLÓGICOS D.Varona Porres, M. M. Simonet Redondo, F.Terrel Molina, J. Andreu Soriano, O. Persiva Morenza, A. Thomas Martínez; Hospital Universitari Vall d’Hebron Barcelona OBJETIVOS: Revisar las causas de enfermedad vascular torácica en pacientes oncológicos Mostrar los hallazgos radiológicos de estas enfermedades, principalmente en el TC multidetector Valorar la utilidad del diagnóstico por imagen de estas entidades y su significado clínico CAUSAS DE PATOLOGÍA VASCULAR TORÁCICA EN PACIENTES ONCOLÓGICOS 1) ENFERMEDAD NEOPLÁSICA Tumores primarios vasculares Afectación vascular secundaria Compresión extrínseca o invasión local de enfermedades malignas torácicas Extensión a distancia 2) TRATAMIENTO ONCOLÓGICO Cirugía Radioterapia Quimioterapia 3) MISCELÁNEA Enfermedades Adquiridas Enfermedades Congénitas CAUSAS DE PATOLOGÍA VASCULAR TORÁCICA EN PACIENTES ONCOLÓGICOS 1) ENFERMEDAD NEOPLÁSICA Tumores primarios vasculares Sarcoma Primario de Arteria Pulmonar Afectación vascular secundaria Compresión extrínseca Invasión local vascular Venas pulmonares Vena Cava Superior y tributarias Síndrome Vena Cava Superior Arterias pulmonares Aorta torácica Tromboembolismo Pulmonar Tumoral Extensión a distancia Microangiopatía Trombótica de Tumores Pulmonares Tumores primarios vasculares: SARCOMA DE ARTERIA PULMONAR ORIGEN ANATOMÍA PATOLÓGICA EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA HALLAZGOS RADIOLÓGICOS PRONÓSTICO - Derivados de células mesenquimales de la íntima de la arteria pulmonar. - Masas polipoideas o sésiles intraluminales (50%) +/- diseminación transmural al pulmón, pared bronquial o ganglios linfáticos (50%). - 13-81 años (media de 49,3 años). No predominio sexual. - Disnea (72%), dolor torácico (45%), tos (42%), y hemoptisis (24%). - Sospecha siÆ disnea de curso crónico. RX TÓRAX: Masa hiliar unilateral con la distribución de la arteria pulmonar proyectándose hacia el pulmón (pudiendo simular neoplasia pulmonar) TC TÓRAX: Masa heterogénea que ocupa la totalidad de la luz de arteria pulmonar principal o proximal expandiéndola +/Invasión extravascular Condensación o nódulos subpleurales. Derrame pleural. Cardiomegalia. - Puede confundirse con embolia pulmonar (frecuentemente diagnosticados como enfermedad tromboembólica pulmonar). PET/TC:Captación de FDG a diferencia de la embolia pulmonar. - Supervivencia media después del comienzo de los síntomas Æ12 meses. SARCOMA ARTERIA PULMONAR Hombre 68 a. Disnea de esfuerzo de 3 m. de evolución que ha progresado hasta hacerse de reposo en los últimos 15 d. Dolor torácico desde el inicio del cuadro clínico y palpitaciones. Ortopnea y disnea paroxística nocturna. Fig. 1. Rx tórax. Opacidad nodular periférica en pulmón der. (*), aumento de tamaño del hilio pulmonar der. (flechas blancas) y pérdida de volumen del pulmón der. Fig.2. TC multicorte. Defecto de repleció repleción que afecta la totalidad de la arteria pulmonar principal der. con extensió extensión a ramas lobares homolaterales y tronco principal de arterias pulmonares. El diá diámetro má máximo de la A. Pulmonar derecha está está aumentado y la ocupació ocupación de la A. Pulmonar der. es de morfologí morfología lobulada. SARCOMA ARTERIA PULMONAR Fig.3. TC multicorte. Pé Pérdida de volumen del pulmó pulmón der. y engrosamientos septales interlobulillares en pulmó pulmón der. en probable relació relación a la existencia de circulació circulación colateral a travé través de arterias intercostales. SARCOMA ARTERIA PULMONAR Fig. 4. RM. Tumoración endoluminal en A. Pulmonar der. y ramas lobares que se extiende a arteria pulmonar principal con discreta captación de contraste excepto del componente de arteria pulmonar principal. SARCOMA ARTERIA PULMONAR Fig. 5. PETPET-TC. Área hipermetabó hipermetabólica lineal que sigue el trayecto de la arteria pulmonar der. sugestivo sugestivo de malignidad (SUV má máximo de 12g/ml). SARCOMA ARTERIA PULMONAR Fig. 6. TC multicorte a los 10 m. Aumento de tamañ tamaño de la lesió lesión en arteria pulmonar der. que se extiende a tronco principal y arteria pulm izda, izda, con afectació afectación de ramas segmentarias del ló lóbulo superior izdo. izdo. CAUSAS DE PATOLOGÍA VASCULAR TORÁCICA EN PACIENTES ONCOLÓGICOS 1) ENFERMEDAD NEOPLÁSICA Tumores primarios vasculares Sarcoma Primario de Arteria Pulmonar Afectación vascular secundaria •Compresión extrínseca •Invasión local vascular Venas pulmonares Vena Cava Superior y tributarias Síndrome Vena Cava Superior Arterias pulmonares Aorta torácica Tromboembolismo Pulmonar Tumoral Extensión a distancia Microangiopatía Trombótica de tumores pulmonares Afectación vascular secundaria: AFECTACIÓN VENAS PULMONARES PATOGENIA •Compresión extrínseca. •Invasión venas pulmonares por neoplasia pulmonar. -En N. pulm. (y también sarcomas) puede haber extensión a aurícula izquierda a través de venas pulmonares. CLÍNICA TRATAMIENTO - Paro cardíaco por obstrucción mitral. - Embolia pulmonar tumoral. - Si sospechaÆ Neumonectomía intrapericárdica con ligadura de venas pulmonares a la entrada en aurícula izquierda de forma precoz durante la intervención. NEOPLASIA DE PULMÓN CON COMPRESIÓN DE VENAS PULMONARES Hombre de 54 a. con N. pulm. (No cél. pequeña). TC MULTICORTE INICIAL TC MULTICORTE POST-TRATAMIENTO Fig. 7. TC multicorte comparando estudio inicial (imágenes der.) con TC post-quimioterapia (imágenes izdas). Masa pulmonar en LII con extensión hiliar izquierda y mediastínica predominantemente subcarinal de gran tamaño asociada a derrame pleural izquierdo. Puede verse la compresión bilateral de las venas pulmonares que mejora en estudio post-quimioterapia (flechas rojas). NEOPLASIA DE PULMÓN CON INVASIÓN DE VENAS PULMONARES Y AURÍCULA IZQUIERDA Paciente de 73 años de edad, ex-fumador. Fig. 8. TC multicorte que muestra masa pulmonar en LII (*) que invade venas venas pulmonares apreciando trombo en V. Pulm. Pulm. Superior izda (flechas rojas) y amputació amputación de V. Pulm. Pulm. Inferior izda (flecha blanca). Fig. 9. TC multicorte con reconstrucció reconstrucción multiplanar en plano oblicuo. Trombo en V. Pulm. Pulm. Sup. izda. El paciente fue intervenido quirurgicamente realizá realizándose neumonectomí neumonectomía izda y resecció resección de aurí aurícula izda. La anatomí anatomía patoló patológica demostró demostró la presencia de carcinoma escamoso poco diferenciado con invasió invasión de la pared de la aurí aurícula izda. Afectación vascular secundaria: SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR (1) PATOGENIA - Obstrucción de VCS o sus venas tributarias mayores por oclusión intraluminal o compresión extrínseca y/o invasión por enfermedad maligna o benigna. - Severidad depende del desarrollo del sistema colateral vascular: •Ácigos-hemiácigos. •Paravertebral. •Venas torácicas laterales y toracoepigástricas. •Sistema venoso yugular anterior. CAUSAS •Neoplasias malignas: 2-4% de neoplasias pulmonares desarrollan SVCS - N. pulm. no cél. pequeña (50%). - N. pulm. cél. pequeña (25%) - Linfoma No Hodgkin (10%): El más frecuente Æ Linfoma de células B con esclerosis. esclerosis Compresión extrínseca por adenopatías o extensión intravascular (linfoma angiotrópico). - Metástasis ganglionares mediastínicas. •Catéteres o marcapasos (aumento de frecuencia en los últimos años). Afectación vascular secundaria: SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR (2) CLÍNICA HALLAZGOS RADIOLÓGICOS - Asíntomático. - Disnea progresiva por desarrollo gradual de la enfermedad (+ frecuente). - Otros: Flushing facial y eritema; edema en cara, cuello y tórax; dilatación de venas cutáneas toracoabdominales y de extremidades superiores. RX TÓRAX: 84% Anormal. - Ensanchamiento mediastínico (64%). - Derrame pleural (26%). TC TÓRAX: Esencial para la evaluaicón del nivel y extensión de la obstrucción, identificar las vías colaterales y la causa subyacente. - Gran utilidad de TC multicorte con MIP y 3D volume rendering. - Presencia de colaterales Æ fuerte indicador de SVCS. TRATAMIENTO PRONÓSTICO - Quimioterapia: Buenos resultados 60% de N. pulm. cél. pequeña y linfomas. - Radioterapia: Respuesta completa 15-60%. Fallo < 1año. - Stent Endovascular: Efectivo y poco invasivo. Buenos resultados. - Esperanza media de vida: 6 meses. COMPRESIÓN VCS POR RECIDIVA DE NEOPLASIA PULMONAR EN NEUMONECTOMÍA Hombre de 72 a. con neumonectomía der. por N. Pulmón no cél. pequeña. Fig. 10. TC multicorte con estudio previo de hace 8 meses (imá (imágenes de la derecha). Se aprecia tumoració tumoración con densidad de partes blandas que comprime la vena cava superior y se extiende a aurí aurícula izquierda (lí (líneas rojas). Fig. 11. TC multicorte con reconstrucciones tipo MIP (imá (imágenes superior e inferior izquierdas). Se visualiza la compresió compresión de la vena cava superior si bien permanece permeable, con circulació ó n colateral a travé é s de la vena á cigos. circulaci trav INVASIÓN DE VENA CAVA SUPERIOR POR N. PULM. CÉL. PEQUEÑA Hombre de 56 a. con N. Pulm. cél. pequeña y N. Recto. Fig. 12. TC multicorte con adenopatí adenopatías en regió región paratraqueal der., precarinales, precarinales, subcarinales e hiliares der. Se aprecia probable invasió invasión de vena cava superior con irregularidad de pared lateral derecha derecha e importante compresió compresión con afilamiento de la arteria pulmonar derecha. Fig. 13. TC multicorte con reconstrucciones MIP (imá (imágenes superior e inferior izquierdas) que muestran la obstrucció obstrucción de la vena cava superior con circulació circulación colateral por vena ácigos y vena diafragmá diafragmática que drena en vena cava inferior. LINFOMA MEDIASTÍNICO CON SÍNDROME DE VCS Hombre de 35 a. con Sd. VCS que presenta linfoma tipo B de células grandes mediastínico primario estadio IA. Fig. 14. TC multicorte muestra masa mediastí mediastínica anterior (*) y trombosis en vena innominada y VCS (flechas (flechas rojas). rojas). Fig. 15. TC multicorte con reconstrucciones multiplanares en planos coronal y sagital. Se aprecia masa en mediastino anterior (*) y trombo en vena cava superior (flechas rojas). El paciente fue tratado mediante quimioterapia con importante mejorí mejoría radioló radiológica y clí clínica. M1 DE MESOTELIOMA CON COMPRESIÓN DE VCS Hombre de 64 años con mesotelioma con afectación pleural y mediastínica. Fig. 16. TC multicorte muestra masa mediastí mediastínica que comprime vena cava superior (flechas (flechas rojas) rojas) con infiltració infiltración de grasa mediastí mediastínica. nica. Tambié También se aprecia derrame pleural bilateral. Afectación vascular secundaria: AFECTACIÓN ARTERIAS PULMONARES PATOGENIA - Compresión extrínseca. - Invasión vascular Más frecuente invasión vascular microscópica No se ha demostrado correlación entre invasión arterial microscópica del carcinoma broncogénico, tipo y grado histológicos y estadiaje ganglionar. - Causa: Neoplasias pulmonares. - Crecimiento polipoideo en A. Pulm. principal Æ carcinoma adenoescamoso (subtipo histológico más agresivo). DIANGÓSTICO DIFERENCIAL PRONÓSTICO - Tumor primario arterias pulmonares. - Embolia pulmonar arterial. - Factor de mal pronóstico. - Algunos autores refieren un pronóstico más favorable en pacientes con cirugía extensa y N0 patológico postoperatorio. NEOPLASIA PULMÓN CON COMPRESIÓN DE ARTERIA PULMONAR IZDA Paciente de 48 años, ex-fumador. Cuadro de tos seca y dolor costal izquierdo de 2 semanas de evolución. Fig. 18. TC multicorte. Masa hiliar izda con atelectasia de LSI y que comprime A. Pulmonar izda. El paciente fue diagnosticado de neoplasia neoplasia pulmonar de cél. pequeñ pequeña diseminada (por metá metástasis retroperitoneales). Fig. 17.. 17.. Rx tórax en urgencias que muestra masa pulmonar central con atelectasia de LSI. NEOPLASIA DE PULMÓN CON INVASIÓN DE ARTERIA PULMONAR DERECHA Hombre de 74 años fumador condisnea y tos desde hace 2 meses. Fig. 19. Rx tórax. rax. Masa pulmonar de gran tamañ tamaño localizada en lóbulo medio. medio. Fig. 20. TC multicorte. Masa pulmonar en ló lóbulo medio que invade arteria pulmonar der. (flechas rojas). El paciente fue diagnosticado mediante mediante fibrobroncoscopia y biopsia de lesió lesión endobronquial en ló lóbulo medio de neoplasia pulmonar de cél. pequeñ pequeña y murió murió al mes del diagnó diagnóstico. Afectación vascular secundaria: AFECTACIÓN AORTA TORÁCICA CONCEPTO CLÍNICA HALLAZGOS RADIOLÓGICOS TRATAMIENTO - Rara. - En tumores pulmonares avanzados. - Invasión directa de la pared aórtica por neoplasia pulmonar Æ Fístula Aortobroncopulmonar Æ hemoptisis. - Otras causas de fístula aortobronquial: infección, aneurisma aórtico o disección aórtica. -Hemoptisis (95%). Masiva vs menor e intermitente (puede preceder a una hemorragia fatal en 2 días a 1 año). - Otros : Dolor de espalda, tos y disnea. RX TÓRAX: - Condensación pulmonar. - Ensanchamiento mediastínico. - Derrame pleural (hemotórax). - Pronóstico pobre. - Resección tumor + aorta afectada Æ supervivencia a largo plazo con enfermedad N0. NEOPLASIA PULMONAR CON INVASIÓN DE AORTA TORÁCICA Hombre de 71 años. Fumador y enólico severo que acude por hemoptisis. Refiere varios episodios de hemoptisis con anorexia y pérdida de peso en el último año. En urgencias presenta expectoración hemoptoica con sangre fresca. La citología de esputo muestra células atípicas sospechosas de malignidad. Fig. 21. TC multicorte muestra masa pulmonar con burbujas aé aéreas en su interior que sugiere componente de necrosis, en íntimo contacto con aorta torá torácica descendente. Fig. 22. TC multicorte muestra irregularidad en pared lateral izquierda de aorta torá torácica descendente en contacto con la masa pulmonar del LII sugestivo de infiltració infiltración de la pared del vaso (flechas rojas). A las 72 h. de su ingreso, presentó hemoptisis amenazante que requirió arteriografía con embolización. Fig. 23. 23. La arteriografí arteriografía muestra irregularidad en contorno Ao en lado izdo que se rellena de forma tardí tardía compatible con úlcera aórtica (flechas rojas). rojas). No se realizó radioterapia ni cirugía presentando nuevo episodio de hemoptisis masiva con insuficiencia respiratoria y paro cardiorespiratio. El paciente murió a los 18 d. de su ingreso. Afectación vascular secundaria: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR TUMORAL (1) CONCEPTO - Trombosis + células tumorales con o sin arteritis obliterante. - 2-26% autopsias con enfermedad maligna conocida. - Hallazgos clínicos y radiológicos inespecíficosÆ Diagnóstico tardío. CAUSAS - Neoplasias + frecuentes: Mama, pulmón y gástrica. - Otros: Hígado, próstata, páncreas, hueso, carcinoma indiferenciado, ovario, vejiga urinaria, cérvix, colorrectal, riñón, mesotelioma, tumor de Wilms, esófago, parótida, melanoma, mixoma, tiroides, coriocarcinoma, carcinoma vulvar y sarcoma neurogénico. - Mixoma de aurícula derecha y el hipernefroma tienden a embolizar en arterias centrales y segmentarias PRONÓSTICO - Mortalidad muy alta. - Diagnóstico precoz y tratamiento apropiado (cirugía del tumor primario) puede lograr cura aparente en: hipernefroma, mixoma y coriocarcinoma. Afectación vascular secundaria: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR TUMORAL (2) CLÍNICA MECANISMOS PATOGÉNICOS - Disnea severa, aguda o subaguda y progresiva. Puede ser manifestación inicial. - Otros: Dolor torácico pleurítico, tos, pérdida de peso, fatiga, síncope y hemoptisis. - Hipertensión pulmonar y sobrecarga ventricular derecha. •Cor pulmonaleÆ Mal pronóstico. Muerte en 4-12-sem. •Disminución PaO2 < 50 mmHg. •La presión arterial pulmonar elevada sugiere que es un proceso progresivo y subagudo Æ incremento agudo > 50 mmHg incompatible con la vida. Embolia tumoral proximal de gran tamaño Arterias pulmonares principales o ramas lobares principales. Síndrome de hipertensión pulmonar aguda. Embolia tumoral microscópica Arterias pequeñas y arteriolas. Disnea progresiva e hipertensión pulmonar subaguda. Invasión microvascular Afectación linfática Generalizada. Opacidades intersticiales difusas. Combinación de los 3 mecanismos Afectación vascular secundaria: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR TUMORAL (3) HALLAZGOS RADIOLÓGICOS RX TÓRAX: Normal (más frecuente) •Opacidades intersticiales localizadas o difusas. •Cardiomegalia y arterias pulmonares prominentes (menos de 50%). •Sospecha enfermedad vascular pulmonar si disnea e hipoxemia en ausencia de opacidades pulmonares. TC TÓRAX: •Lineas subpleurales y opacidades en forma de cuña (infarto pulmonar). •Adenopatías, hipertensión venosa pulmonar o linfangitis carcinomatosa. •Defectos de repleción en ramas principales y dilataciones de ramas subsegmentarias. GAMMAGRAFÍA PULMONAR VENTILACIÓN/ PERFUSIÓN: •Patrón típico con múltiples defectos de perfusión pequeños, periféricos y subsegmentarios, con ventilación usualmente normal. DIAGNÓSTICO - Biopsia si: diagnóstico definitivo necesario para el tratamiento. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Tromboembolia pulmonar. - Embolia pulmonar por otras causas (séptica, grasa, líquido amniótico, cuerpos extraños y parásitos). EMBOLIA TUMORAL PULMONAR Hombre de 57 años con tumor renal izdo que infiltra vena cava inferior pendiente de cirugía. Fig. 24. Rx tórax preoperatoria. preoperatoria. Aumento de tamañ tamaño y densidad del hilio pulmonar derecho. derecho. Fig. 25. TC multicorte. Defecto de repleción central con aumento de tamaño de arteria pulmonar der. y ramas segmentarias inferiores. EMBOLIA TUMORAL PULMONAR Fig. 26. TC multicorte con reconstrucciones multiplanares. Defectos de repleción en arteria pulmonar der. y ramas segmentarias inferiores. Tumoración renal (*) con trombosis en vena renal izquierda (flecha roja). Los hallazgos son compatibles con hipernefroma con invasión de vena renal y embolia tumoral pulmonar. Fig. 27. TC multicorte. En paré parénquima pulmonar se aprecian opacidades centrilobulillares en LID que en el contexto del paciente pueden estar en relació relación a microangiopatí microangiopatía pulmonar trombó trombótica tumoral. EMBOLIA TUMORAL PULMONAR El paciente fue tratado con quimioterapia previa a la cirugía durante 2 meses. Fig. 28. TC multicorte. Marcada reducció reducción de las lesiones en arteria pulmonar der. y ramas segmentarias inferiores en TC de control (imá (imágenes izquierdas). Afectación vascular secundaria: MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA TUMORES PULMONARES CONCEPTO MECANISMOS PATOGÉNICOS ANATOMÍA PATOLÓGICA HALLAZGOS RADIOLÓGICOS DIAGNÓSTICO - Forma rara de embolia pulmonar tumoral. - Raramente se diagnostica pre-mortem. - 0,9-3,3% en autopsias con neoplasias extratorácicas. - Sospecha si Æ disnea de origen desconocido sobre todo con diagnóstico previo de adenocarcinoma mucino-secretor. -Llenado de arterias centrilobulares por células tumorales. -Microangiopatía trombótica Extensa hiperplasia fibrocelular intimal de arterias pulmonares pequeñas y arteriolas (endarteritis carcinomatosa) inducida por microémbolos tumorales. -Oclusión arterial por células tumorales, dilatación arterial periférica y extensa hiperplasia fibrocelular intimal. TC TÓRAX: •Nódulos centrilobulares conectados a opacidades lineares ramificadas en relación a patrón en “tree-in-bud”. Patrón en “tree-in-bud”: Usualmente causado por enfermedades de pequeña vía aérea, pero también por anomalías vasculares. Biopsia pulmonar. MICROANGIOPATÍA TUMORAL TROMBÓTICA Hombre de 38 años con tos seca irritativa desde hace 2 meses. En los últimos 8 días disnea progresiva que se hace de pequeños esfuerzos por lo que acude a urgencias. Fig. 29. Rx tórax. Aumento de tamañ tamaño hilios pulmonares y cardiomegalia. Fig. 30. TC multicorte. Adenopatí Adenopatías en relació relación a troncos supraaó supraaórticos, rticos, paraaó paraaórticas izquierdas e hiliares der. Aumento de calibre del tronco principal de arterias pulmonares y de cavidades cardiacas derechas. MICROANGIOPATÍA TUMORAL TROMBÓTICA Fig. 31. TC multicorte. Los paré parénquimas pulmonares presentan mú múltiples opacidades de localizació localización centrilobulillar de distribució distribución bilateral y difusa con algú algún área aislada en vidrio deslustrado. MICROANGIOPATÍA TUMORAL TROMBÓTICA Fig. 32. TC multicorte con reconstrucciones multiplanares en plano coronal. Las opacidades centrilobulillares presentan una distribució distribución bilateral y difusa sin claro predominio de ningú ningún ló lóbulo pulmonar. Fig. 33. TC multicorte. Pequeñ Pequeñas adenopatí adenopatías mesenté mesentéricas y retroperitoneales. MICROANGIOPATÍA TUMORAL TROMBÓTICA Durante su ingreso, el paciente presentó dolor torácico y disnea con paro cardiorrespiratorio y muerte. Se realizó necropsia que demostró enfermedad metastásica diseminada de carcinoma de células en anillo de sello con inmufenotipo pancreático. En parénquimas pulmonares, se visualizó tromboembolismo pulmonar tumoral bilateral masivo. Fig. 34. Las imá imágenes de anatomí anatomía patoló patológica muestran hiperplasia de la capa íntima, por crecimiento fibroblá fibroblástico, stico, que produce una disminució disminución del calibre de la luz arterial. Los hallazgos son compatibles con microangiopatí microangiopatía trombó trombótica pulmonar tumoral. CAUSAS DE PATOLOGÍA VASCULAR TORÁCICA EN PACIENTES ONCOLÓGICOS 2) TRATAMIENTO ONCOLÓGICO Cirugía: - Trombosis muñón de la arteria pulmonar postneumonectomía Radioterapia: - Vasculopatía Radioinducida Estenosis prematura de arterias coronarias Calcificaciones en aorta ascendente Quimioterapia: - Compliaciones de Catéteres Venoso Centrales - Inmediatas - Tardías - Trombosis venosa y embolia pulmonar - Infección - Mecánicas (“pinch off” síndrome, rotura o migración ) - Extravasación. - Tromboembolismo Pulmonar - Trombo Móvil en Aorta Torácica - Disección Aórtica Cirugía: TROMBOSIS DEL MUÑÓN DE ARTERIA PULMONAR POSTNEUMONECTOMÍA CONCEPTO LOCALIZACIÓN PATOGENIA - 26% de episodios trombóticos tras resecciones pulmonares (post-neumonectomías más frecuentemente). - Diagnosticados en 12,4% TC post-neumonectomía (82% en el TC inicial). - Se ha descrito 1 caso post-bilobectomía. - Muñones vasculares. - No predominio der. o izdo. - Primeros día post-intervención. - Longitud del muñón contribuye a la formación del trombo por cambios en la dinámica del flujo sanguíneo Æ Recomendable dejar muñón de la arteria pulmonar lo más corto posible en acto quirúrgico. - No existe propagación del trombo fuera del muñónÆ complicación aparentemente benigna. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Embolia pulmonar debido a trombosis venosa profunda. - Recidiva tumoral. TROMBO ARTERIA PULMONAR POST-LOBECTOMíA Hombre de 76 años, ex-fumador. Antecedente de carcinoma escamoso pulmonar en LID intervenido mediante lobectomía inferior der. Fig. 35. TC multicorte comparando primer estudio postquirú postquirúrgico (imá (imágenes der.) con estudio posterior a los 6 meses (imá (imágenes izquierdas). Se visualiza defecto de repleció repleción en arteria pulmonar der. (flechas rojas) que se resuelve en TC posterior. Fig. 36. TC multicorte con reconstrucciones multiplanares (coronales y oblicua). Se aprecia pé pérdida de volumen del pulmó pulmón der. por la lobectomí lobectomía inferior y el defecto de repleció repleción en arteria pulmonar der. (flechas rojas) en relació ó n a trombosis relaci del muñó n postmuñón post-quirú quirúrgico. TROMBO ARTERIA PULMONAR POST-NEUMONECTOMÍA Hombre de 58 a. con neoplasia pulmonar tratada mediante neumonectomía y posteriormente quimioterapia y radioterapia. Fig. 37. TC multicorte inicial (imagen (imagen derecha) derecha) no muestra alteraciones en arteria pulmonar, pero en control a los 2 años, os, se aprecia defecto de repleció n postrepleción con forma cóncava en muñó muñón post-neumonectomí neumonectomía de la arteria pulmonar izquierda (flecha roja). Fig. 38. TC multicorte con reconstrucció reconstrucción multiplanar en plano oblicuo. Se aprecia defecto de repleció repleción con forma có cóncava en muñó n de arteria pulmonar izquierda en relació muñón relación a trombosis (flecha roja). Radioterapia: VASCULOPATÍA RADIOINDUCIDA CONCEPTO - Depósito de sales de calcio en el tejido como secuela de cicatriz en la íntima o media por aortitis. - Indistinguible de la aterosclerosis. - Tardías (10 años). - Limitada al campo de la radiación. - Tiempo y dosis dependiente. PATOGENIA - Capilares venosos y sinusoides, los más sensibles. - Células endoteliales las más vulnerables. - Lesiones más frecuentes: oclusiones y estenosis. - Puede llegar a trombosis y rupturaÆ clínicamente significativa. TIPOS - Estenosis coronaria post-radioterapia: Linfomas de Hodgkin. Porciones proximales arterias coronarias. - Calcificaciones de aorta ascendente: Aortitis radioinducida. Finas y bien definidas. CALCIFICACIONES AÓRTICAS POST-RADIOTERAPIA Hombre de 85 años con hipertensión arterial y cardiopatía isquémica, asintomático desde hace años. Presenta neoplasia pulmonar no cél. pequeña que se trata mediante radioterapia radical durante 1,5 m. (70Gy). Fig. 39. TC multicorte comparando estudio inicial con contraste endovenoso endovenoso (imá (imágenes der.) con estudio postpost-radioterapia sin contraste (imá (imágenes izquierdas) realizado al añ año del estudio anterior. Se aprecian calcificaciones má más marcadas en aorta torá torácica en el estudio postpost-radioterapia. Quimioterapia: COMPLICACIONES CATÉTERES VENOSOS CENTRALES(1) INMEDIATAS - Punción arterial y hematoma (las más frecuentes). - Malposición. - Neumotórax-hemotórax. TARDÍAS -TROMBOSIS VENOSA Y EMBOLIA PULMONAR (más frecuente) - Clínica: Síntomas 1/3 de los casos. •Síndrome post-flebítico (15-30%). •Embolia pulmonar (11%; solo la mitad sintomáticos). - Factores de riesgo: •Tipo de neoplasia. •Tipo de catéter. •Localización catéter: Inserción por Vena Subclavia izda. Localización alta en VCS del extremo distal catéter. - Tratamiento: •Médico. •Retirada catéter: infección, malposición extremo distal u obstrucción irreversible. -INFECCIÓN (más frecuente) Quimioterapia: COMPLICACIONES CATÉTERES VENOSOS CENTRALES (2) TARDÍAS -MECÁNICAS: - ROTURA: Complicación rara (0,2-1%). Durante la inserción del catéter o de forma tardía. - PINCH-OFF SÍNDROME: Compresión del catéter por vía subclavia entre clavícula y primera costilla que puede llegar a romperse y migrar. Clínica sutil y poco frecuente (dolor torácico, palpitaciones o disritmias). - MIGRACIÓN CATÉTER FRAGMENTADO: Tromboembolia. Retirar catéter. -EXTRAVASACIÓN: - Complicación severa 0,1-6,5%. - Causa: Rotura y migración del catéter. Perforación de la pared de la VCS. - Si extravasación quimioterapia Æ Necrosis tisular adyacente. TROMBOSIS CATÉTER Mujer de 74 años con neoplasia de colon en tratamiento con quimioterapia. Fig. 41. TC multicorte con reconstrucciones multiplanares en plano oblicuo. Se aprecia defecto de repleción en vena cava superior por trombo en relación al catéter que presenta extremo distal en la vena cava superior (flecha roja). Fig. 40. TC multicorte de control muestra trombo en relación al catéter localizado en vena cava superior. EXTRAVASACIÓN CATÉTER Hombre de 81 años con N. recto en tratamiento con quimioterapia. Acude a urgencias con disnea súbita. Fig. 42. Rx tórax. Aumento de la silueta cardiaca y probable derrame pleural bilateral. El catéter venoso central está aparentemente localizado en unión de vena cava superior y aurícula derecha. Fig. 43. TC multicorte con sospecha clínica de tromboembolismo pulmonar. Se aprecia derrame pleural bilateral y pericárdico. El catéter venoso central está exteriorizado por la pared anterior de la vena cava superior con hematoma alrededor del mismo (flechas rojas). Fig. 44 (imagen inferior izquierda). TC multicorte en plano sagital demuestra la exteriorización del catéter a través de la pared anterior de la vena cava superior (flecha roja). ROTURA Y MIGRACIÓN CATÉTER Hombre de 41 años con neoplasia gástrica en tratamiento con quimioterapia. Fig. 45. 45. La radiografía de la derecha muestra catéter venoso central en vena cava superior con extremo distal en unión de vena cava superior con aurícula derecha y otro catéter migrado en arteria pulmonar derecha. La radiografía previa de hace 2 m. (imagen izquierda) muestra catéter en vena cava superior con extremo distal en aurícula derecha. ROTURA Y MIGRACIÓN CATÉTER Fig. 46. TC multicorte muestra el catéter en vena cava superior correctamente colocado y el catéter migrado localizado en arterias pulmonares que se introduce en arteria pulmonar principal derecha hacia rama lobar inferior. Fig. 47. TC multicorte con reconstrucciones MIP en planos oblicuos (imágenes superior e inferior izquierdas). Se aprecia el catéter migrado en arteria pulmonar principal derecha que se introduce en rama lobar inferior doblándose sobre sí mismo hacia arteria pulmonar principal contralateral. Se intentó la retirada del catéter desprendido sin éxito y se retiró el reservorio antiguo comprobando que el catéter se había seccionado a unos 2-3 cm. del mismo colocándose nuevo catéter. Quimioterapia: TROMBOEMBOLIA PULMONAR - Factores de riesgo: Neoplasia y quimioterapia. - Pacientes oncológicos con tromboembolia pulmonar: Supervivencia más baja. 4 -8 veces más riesgo de muerte por un episodio trombótico agudo. - Posibilidades diagnósticas en pacientes oncológicos: •Embolia pulmonar y neoplasia diagnosticadas al mismo tiempo: - Neoplasia en estadio avanzado y con peor pronóstico. •Embolia pulmonar incidental durante seguimiento de enfermedad neoplásica: - 1,5% de TC rutinarios. - Pacientes oncológicos Æ Prevalencia entre 1,8-4% (> prevalencia en pacientes hospitalizados, estadio avanzado y tratamiento con quimioterapia). - Neoplasias + frecuentes :Mama, colon y pulmón. Si se ajusta por prevalencia de enfermedad: páncreas, ovario y cerebro. - Localización: lobar y segmentaria, con predominio derecho. •Embolia pulmonar sintomática en pacientes neoplásicos: - Prevalencia en angioTC dirigido del 11,8%. - Central y con trombos de menor densidad. NEOPLASIA PULMONAR CON TEP ASOCIADO Mujer de 66 años con carcinoma no microcítico de pulmón y citología del líquido pleural positiva para adenocarcinoma. Fig. 48. TC multicorte de diagnóstico inicial que muestra masa pulmonar en lóbulo superior izquierdo y derrame pleural con engrosamiento nodular asociado compatible con neoplasia pulmomar primaria con afectación pleural metastásica. Fig. 49. TC multicorte muestra defectos derepleción en ramas lobar y segmentarias superiores de arteria pulmonar derecha (flechas rojas) compatible con tromboembolismo pulmonar asociado a neoplasia pulmonar. Quimioterapia: TROMBO MURAL MÓVIL EN AORTA TORÁCICA (TMMAT) CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTALES LOCALIZACIÓN CLÍNICA - Raro (incidencia de 0,45% en series de autopsia). - Trombo aórtico desarrollado sobre aorta normal. - Fuente de embolia cerebral, visceral y periférica. - Sospecha si : episodios de embolia en pacientes jóvenes sin enfermedad cardiaca o embolias recurrentes periféricas sin causa detectada. - Aorta descendente (28%). - Arco aórtico distal (16%) con predilección por istmo aórtico. - Aorta ascendente (5%). - Hallazgo incidental. - Émbolos distales (incidencia de TMMAT con embolia: 0,8-9%): - Extremidades inferiores (más frecuente (60%)): ORIGEN: 80% en aorta abdominal. 20% en aorta torácica descendente. - Embolia mesentérica (18%): ORIGEN: 56% en aorta abdominal. 44% en aorta torácica. - Embolia a arterias renales (6%), extremidades superiores (6%) arterias cerebrales (2%) y arterias coronarias (1%). Quimioterapia: TROMBO MURAL MÓVIL EN AORTA TORÁCICA (TMMAT) PATOGENIA - Distinta a embolia asociada a enfermedad aterosclerótica. - Asociado a : neoplasia maligna, enfermedad hematológica, esteroides y estrógenos exógenos, enfermedad primaria endotelial. - Factores más importantes: Hipercoagulación generalizada. Enfermedad vascular endotelial. DIAGNÓSTICO - Ecografía transesofágica : Trombos pedunculados flotando en la luz aórtica. LimitaciónÆ No visualiza porciones de arco aórtico y aorta abdominal. - RM / TC multicorte: Diagnóstico, localización y extensión del trombo. TRATAMIENTO - 1era alternativa en casos asintomáticosÆ Heparina. - Si fallo del tratamiento médicoÆ Cirugía. - Recidivas en 14,7% < 8 meses Æ tratamiento anticoagulante post-cirugía o tratamiento endovascular + seguimiento (clínico e imagen). - Stent endovascular puede reducir la morbilidad y mortalidad tras cirugía. TROMBO MÓVIL EN AORTA TORÁCICA Mujer de 63 años con mesotelioma en tratamiento con quimioterapia. Fig. 50.. TC multicorte comparando estudio inicial (imágenes der.) y a los 2 m. (imágenes izquierdas). Se aprecia defecto de repleción en relación a trombo pedunculado dependiente de pared lateral izquierda de aorta torácica descendente (flechas rojas). Fig. 51. TC multicorte con reconstrucciones multiplanares en planos coronal y sagital. Se visualiza trombo móvil pedunculado en inicio de aorta torácica descendente (flechas rojas). TROMBO MÓVIL EN AORTA TORÁCICA Fig. 52. TC multicorte comparando estudio inicial (imágenes der.) y a los 2 m. (imágenes izquierdas). En la imagen superior se aprecia disminución del derrame pleural izquierdo anteriormente visualizado. En las imágenes centrales se visualiza cicatriz en bazo correspondiente a lesión post-infarto (flecha blanca) y en imágenes inferiores se aprecia lesión hipodensa de morfología triangular en riñón derecho por infarto (flecha roja). Los hallazgos radiológicos son compatibles con trombo móvil en aorta torácica descendente que provoca infartos esplénico y renal derecho por embolia visceral. Quimioterapia: DISECCIÓN AÓRTICA - Patología grave relacionada con la hipertensión arterial (HTA). Bevacizumad, Sunitinib y Sorafenib: Agentes antiangiogénicos que pueden dar hipertensión y por tanto causar disección aórtica. BEVACIZUMAD: INDICACIONES - En combinación con quimioterapia citotóxica para tratamiento de neoplasias de colon, pulmón y renales. - Pacientes de edad avanzada con mayor incidencia de hipertensión. TOXICIDAD TRATAMIENTO - Hipertensión arterial (+ frecuente, hasta en 32%). - Empeoramiento de HTA preexistente. -El tratamiento médico no suele controlar la hipertensión Æ suspender tratamiento antiangiogénico. DISECCIÓN AÓRTICA RELACIONADA CON TRATAMIENTO ANTIANGIOGÉNICO Mujer de 79 años con neoplasia renal tratada con nefrectomía, presentando posteriormente metástasis a distancia. Se instaura tratamiento con quimioterapia que incluye sorafenib. Fig. 53. En TC multicorte en los diferentes estudios de control (inicial, (inicial, 3 m., 5 m. y 8 m.), se aprecia disecció disección aó aórtica localizada en aorta torá torácica descendente que va progresando. Fig. 54. TC multicorte con reconstrucción multiplanar en plano oblicuo muestra disección localizada en aorta torácica descendente (flecha). Debido a estos hallazgos, el tratamiento con sorafenib fue suspendido. CAUSAS DE PATOLOGÍA VASCULAR TORÁCICA EN PACIENTES ONCOLÓGICOS 3) MISCELÁNEA Enfermedades Adquiridas Vasculares Arterioesclerosis Entidades relacionadas con arteriosclerosis Aneurismas de Aorta Torácica Aneurimas Micóticos Aórticos Enfermedades Congénitas Vasculares Vena cava superior izquierda persistente Arco aórtico derecho Anomalías congénitas venosas: Vena pulmonar única Lóbulo de vena ácigos Drenaje venoso pulmonar parcial anómalo Enfermedades adquiridas vasculares: ARTERIOSCLEROSIS Y ENTIDADES RELACIONADAS ARTERIOSCLEROSIS Muy frecuente en pacientes con neoplasia pulmonar. Factores de riesgo comunes: tabaquismo y enfermedad respiratoria crónica. N. pulm. no cél. pequeña + enfermedad cardiovascular asociada Æ importante factor pronóstico (afectándose supervivencia y morbilidad tras cirugía). ANEURISMAS DE AORTA TORÁCICA Causa más frecuente: aterosclerosis. Pueden asociarse a neoplasias pulmonares. RX TÓRAX : Pueden simular masas mediastínicas. Diagnóstico diferencial con masas mediastínicas: Calcificaciones en la íntima. Proximidad a la posición esperada de la aorta. ATEROSCLEROSIS EN NEOPLASIA PULMONAR Hombre de 80 años ex-fumador hace 12 años con clínica de claudicación intermitente desde hace 1-2 años. Fig. 55. Rx tórax. Masa pulmonar en lóbulo inferior derecho y calcificaciones en aorta torácica. Fig. 56. TC multicorte muestra masa pulmonar en lóbulo inferior derecho en relación a neoplasia pulmonar y calcificaciones por ateromatosis extensa en arterias coronarias y aorta torácica. ANEURISMA AORTA TORÁCICA DESCENDENTE Y NEOPLASIA PULMONAR Hombre de 66 años, ex-fumador con arteriopatía periférica. Fig. 57. Rx tórax. Masa pulmonar proyectada sobre hilio pulmonar izquierdo (*) y ensanchamiento focal de localización paraespinal izquierdo (flechas rojas). Fig. 58. TC multicorte muestra pequeño aneurisma en aorta torácica descendente, causante del ensanchamiento focal de localización paraespinal izquierda en la radiografía de tórax (flechas rojas). Enfermedades adquiridas vasculares: ANEURISMAS MICÓTICOS AÓRTICOS (1) CARACTERÍSTICAS - Infrecuentes (0,7-2,6% de todos los aneurismas aórticos). FUNDAMENTALES - Ruptura de la pared arterial con formación de un fondo de saco ciego y sacular contiguo con la luz arterial. - Gérmenes más frecuentes: Staphylococcus y Streptococcus. LOCALIZACIÓN CAUSAS - Aorta, arterias periféricas, arterias cerebrales, y arterias viscerales. - Traumatismo arterial (29%). - Inmunodepresión con sepsis (24%) : Neoplasias malignas, enfermedades linfoproliferativas, alcoholismo, esteroides, quimioterapia, fallo renal crónico, enfermedad autoinmune y diabetes. - Endocarditis bacteriana (17%). - Defectos congénitos cardiovasculares (10%). - Primarios (3%). Enfermedades adquiridas vasculares: ANEURISMAS MICÓTICOS AÓRTICOS (2) CLÍNICA HALLAZGOS RADIOLÓGICOS TRATAMIENTO PRONÓSTICO - Rotura libre 7-24% (63-100% de mortalidad). - Rotura contenida 47-61%. Hallazgos TC TÓRAX: más •Edema periaórtico (“fat stranding” o anillo concéntrico hipodenso) frecuentes •Tejido de partes blandas inflamatorio concéntrico o excéntrico (48%). •Dilatación focal sacular. •Ausencia de calcificaciones en el aneurisma micótico. •Gas periaórtico (infrecuente). •Extravasación del contraste con hematoma en caso de rotura. - Pequeños y asintomáticos Æ Antibiótico endovenoso 4-6 sem. + control mediante pruebas de imagen. - Grandes y sintomáticos Æ Cirugía urgente + antibioticoterapia. - Aneurismas residuales o que crecen durante el seguimiento Æ Cirugía. - Ruptura durante la cirugía 53-75%. - Mortalidad total 16-40%. ANEURISMA MICÓTICO Y NEOPLASIA PULMONAR Hombre de 69 años, fumador con dolor torácico, fiebre y disnea progresiva. Fig. 59.. 59. Rx tórax. Masa pulmonar izquierda. El paciente presentaba sepsis por S. aureus resistente a cloxicilina y fue diagnosticado de N. pulm. no cél. pequeña. Fig. 60. TC multicorte presenta masa pulmonar en lóbulo inferior izquierdo debido a neoplasia pulmonar (*) y dilatación focal en aorta torácica descendente con ausencia de calcificaciones (flecha blanca) y tejido de partes blandas periaórtico compatible con aneurisma micótico en aorta torácica descendente. CAUSAS DE PATOLOGÍA VASCULAR TORÁCICA EN PACIENTES ONCOLÓGICOS 3) MISCELÁNEA Enfermedades Adquiridas Vasculares Arterioesclerosis Entidades relacionadas con arteriosclerosis Aneurismas de Aorta Torácica Aneurimas micóticos Aórticos Enfermedades Congénitas Vasculares Vena cava superior izquierda persistente Arco aórtico derecho Anomalías congénitas venosas: Vena pulmonar única Lóbulo de vena ácigos Drenaje venoso pulmonar parcial anómalo Enfermedades congénitas vasculares: - Hallazgo incidental en pacientes oncológicos. - Suelen ser asintomáticas. Importante su diagnóstico en estos casos: Valorar inserción de catéter venoso central Vena cava superior izquierda persistente Pueden simular neoplasias pulmonares o adenopatías mediastínicas Arco aórtico derecho Anomalías congénitas venosas: Vena pulmonar única Malformaciones arteriovenosas pulmonares Condicionan manifestaciones atípicas de neoplasias pulmonares Lóbulo de vena ácigos Dificultan la cirugía de neoplasia pulmonar Drenaje venoso pulmonar parcial anómalo VENA CAVA SUPERIOR IZQUIERDA PERSISTENTE En RX TÓRAX: Puede simular malposición del catéter venoso central (sobre todo si no hay vena cava superior en lado derecho). Puede simular masa mediastínica izquierda a nivel del arco aórtico. VCS IZDA CON CATÉTER VENOSO CENTRAL Hombre de 54 años con neoplasia pulmonar en tratamiento con quimioterapia. Fig. 61. Rx tórax. Catéter venoso central con entrada por vía subclavia derecha que se dirige hacia el borde mediastínico izquierdo. Fig. 62. TC multicorte demuestra la presencia de vena cava superior izquierda con catéter en su interior, sin apreciar vena cava en lado derecho. VENA PULMONAR ÚNICA Vena pulmonar unilateral que recoge todas las venas de un pulmón drenando en la aurícula izquierda. En RX TÓRAX: Puede simular nódulo pulmonar de localización retrocardíaca (proyección lateral). VENA PULMONAR ÚNICA ANÓMALA EN NEOPLASIA DE MAMA Mujer de 43 años con neoplasia de mama. Fig. 63. Rx tórax. Opacidad retrocardiaca de morfologí morfología nodular en proyecció proyección lateral (flecha roja). Fig. 64. TC multicorte con reconstrucciones multiplanar y 3 D muestra vena pulmonar única anómala izquierda. ARCO AÓRTICO DERECHO Asociado a arteria subclavia izquierda aberrante (lo más frecuente). Suele ser asintomático. En RX TÓRAX: Puede simular masa paratraqueal derecha. ARCO AÓRTICO DERCHO EN NEOPLASIA DE MAMA Mujer de 43 años diagnosticada de neoplasia de mama pendiente de cirugía. Fig. 65. Rx tórax. Aumento de densidad paratraqueal derecho que desplaza traquea sin apreciar botón aórtico en lado izquierdo. Fig. 66. TC multicorte muestra arco aórtico derecho sin arteria subclavia aberrante (*). LÓBULO DE LA VENA ÁCIGOS Variante anatómica (1% de autopsias, 0,4% de Rx tórax ). Embriología: Penetración de la vena ácigos en LSD durante el desarrollo embriológico arrastrando las dos capas pleurales y atrapando parte del LSD. Puede presentar o contener enfermedades adyacentes. Si presenta neoplasia pulmonar Æ RX TÓRAX: lóbulo de la vena ácigos denso. LÓBULO DE VENA ÁCIGOS Y NEOPLASIA PULMONAR Hombre de 48 años fumador con dolor cervical de 4 meses y parálisis facial periférica en última semana. Fig. 68. TC multicorte. Masa pulmonar originada en lóbulo de vena ácigos. Fig. 67. Rx tórax. Opacidad bien delimitada por su borde derecho de localización paratraqueal (flecha roja). El paciente fue intervenido después de quimioterapia, correspondiendo a N. pulm. no cél. pequeña. DRENAJE VENOSO PULMONAR PARCIAL ANÓMALO 0,3-0,5%. Venas pulmonares del LSI drenan en una vena vertical que se dirige a la vena braquiocefálica izquierda. Asintomático cuando no se asocia a enfermedad cardíaca. TRATAMIENTO: Si neoplasia pulmonar y drenaje anómalo en mismo lóbulo ÆLobectomía. Si distinto lóbulo Æ corrección anomalía para evitar un posible fallo cardiaco derecho por aumento del flujo sanguíneo a través de vena anómala. DRENAJE VENOSO PULMONAR PARCIAL ANÓMALO Y NEOPLASIA PULMONAR Hombre de 53 años con neoplasia pulmonar en lóbulo superior izquierdo pendiente de cirugía. Fig. 69. TC multicorte. Nódulo pulmonar espiculado con cavitación central en lóbulo superior izquierdo y drenaje venoso pulmonar parcial anómalo del mismo lóbulo (flechas rojas).. El paciente pudo intervenirse quirurgicamente sin problemas mediante lobectomía superior izquierda. CONCLUSIÓN La patología vascular torácica en pacientes oncológicos puede influir en el tratamiento, manejo y pronóstico de este grupo de pacientes. El TC multicorte es una excelente herramienta para el diagnóstico y seguimiento de esta entidad. BIBLIOGRAFÍA (1) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Yi CA, Lee KS, Choe YH, et al. Computed Tomography in Pulmonary Artery Sarcoma: Distinguisihing Features from Pulmonary Embolic Disease. JCAT 2004;28(1):34-39. Simpson WL, Mendelson DS. Pulmonary Artery and Aortic Sarcomas: Cross-sectional Imaging. J Thoracic Imaging 2000;15(4):290-294. Semin Chong, Tae Sung Kim, Byung-Tae Kim, et al. Pulmonary Artery Sarcoma Mimicking Pulmonary Thromboembolism: Integrated FDG PET/CT. AJR 2007;188:1691-1693. Bressler EL, Nelson JM. Primary pulmonary artery sarcoma: diagnosis with CT, MR imaging, and transthoracic needle biopsy. AJR 1992;159:702–704. Eren S, Karaman A, Okur A. 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