Cycle d’Orientation : 4ème et 3ème E.A Bac Pro CGEA : Systèmes à Dominante Elevage Seconde professionnelle Première bac pro 5, rue de la Vallée Chauveau – 86800 JARDRES : 05.49.56.30.73 : 05.49.56.08.94 : 07.62.92.66.02 E-mail : [email protected] – Site : www.jardres.mfr.fr SIRET n° 400 683 108 00015 ETABLISSEMENT PRIVE DE FORMATION SOUS CONTRAT AVEC LE MINISTERE DE L’AGRICULTURE N° V86L20 Cycle d’Orientation : 4ème et 3ème E.A Bac Pro CGEA : Systèmes à Dominante Elevage Seconde professionnelle Première bac pro Fiche de renseignements pour les candidats à la formation Certificat Individuel Phytosanitaire et pour la validation d’accès à la formation Vous êtes amenés à utiliser des produits phytosanitaires (herbicides, fongicides ou insecticides) dans votre activité professionnelle ? Vous avez à cœur de respecter la réglementation tout en minimisant votre impact sur l’environnement ? Vous souhaitez ainsi obtenir le Certificat Individuel pour l’utilisation de produits Phytosanitaire rendu obligatoire à partir d’octobre 2014 ? La MFR de Jardres dans la Vienne vous propose la mise en œuvre d’une session de formation qui se déroulera les et 2014. Elle aura lieu dans les locaux de la MFR. Un service de restauration sera prévu pour cette occasion. Une formation de deux jours consécutifs vous est proposée sur les thèmes suivants : Les risques pour la santé, les mesures à prendre en cas d’intoxication aigüe Les risques pour l’environnement, les enjeux sur la qualité de l’eau Les mesures de prévention pour limiter les risques lors des manipulations Les évolutions réglementaires Les techniques alternatives à l’utilisation des pesticides La maîtrise de la pulvérisation (réglage, étalonnage, calculs de dosages…) Le prix forfaitaire de cette action de formation pour chaque stagiaire est fixé à 130 € / jour. 5, rue de la Vallée Chauveau – 86800 JARDRES : 05.49.56.30.73 : 05.49.56.08.94 : 07.62.92.66.02 E-mail : [email protected] – Site : www.jardres.mfr.fr SIRET n° 400 683 108 00015 ETABLISSEMENT PRIVE DE FORMATION SOUS CONTRAT AVEC LE MINISTERE DE L’AGRICULTURE N° V86L20 Cycle d’Orientation : 4ème et 3ème E.A Bac Pro CGEA : Systèmes à Dominante Elevage Seconde professionnelle Première bac pro Bulletin d’intention d’inscription Mme Melle M. NOM : ……………………….. Prénom (s) : …………………………………. Nom de naissance : …………………………………………………………………………………………. Date de naissance : ………………………….. Lieu de naissance : ……………………………………….. Département et Pays de naissance : ………………………………………………………………………… Numéro de Sécurité Sociale : ………………………………………………………………………………. Adresse : ……………………………………………………………………………………………………. Code postal : …………………………. Ville : ………………………………………………………… Téléphone fixe : ………………………. Portable : …………………………………………………….. Courriel : ……………………………………………………………………………………………………. 5, rue de la Vallée Chauveau – 86800 JARDRES : 05.49.56.30.73 : 05.49.56.08.94 : 07.62.92.66.02 E-mail : [email protected] – Site : www.jardres.mfr.fr SIRET n° 400 683 108 00015 ETABLISSEMENT PRIVE DE FORMATION SOUS CONTRAT AVEC LE MINISTERE DE L’AGRICULTURE N° V86L20 Cycle d’Orientation : 4ème et 3ème E.A Bac Pro CGEA : Systèmes à Dominante Elevage Seconde professionnelle Première bac pro Statut professionnel : Salarié Chef d’entreprise Associé, Gérant Aide Familiale Autre : ………………………………………. Pour les salariés, définir votre poste selon le contrat de travail : Fonction de DECIDEUR Fonction d’OPERATEUR Derniers diplômes et Certificats obtenus. (Détailler de manière assez précise) Année d’obtention Diplôme Spécialité 5, rue de la Vallée Chauveau – 86800 JARDRES : 05.49.56.30.73 : 05.49.56.08.94 : 07.62.92.66.02 E-mail : [email protected] – Site : www.jardres.mfr.fr SIRET n° 400 683 108 00015 ETABLISSEMENT PRIVE DE FORMATION SOUS CONTRAT AVEC LE MINISTERE DE L’AGRICULTURE N° V86L20 Cycle d’Orientation : 4ème et 3ème E.A Bac Pro CGEA : Systèmes à Dominante Elevage Seconde professionnelle Première bac pro COORDONNEES D’ENTREPRISE Identité juridique et Nom : ………………………………………………………………………………….. NOM du représentant : …………………………… Prénom (s) : ………………………………………….. Adresse : …………………………………………………………………………………………………….. Code postal : …………………………….. Ville : ………………………………………………………… Téléphone fixe : …………………………………. Portable : ……………………………………………… Courriel : ……………………………………………………………………………………………………. Numéro de SIRET : ………………………………………………………………………………………… Orientation Professionnelle : Exploitation : Culture ; Elevage ; Vigne ; Autre : (1) Entreprise agricole ; (1) Collectivités Territoriales ; (1) Vente de produits à usage amateur (1) (1) Entourer les bonnes réponses Nombre de salariés : ……………………………………………………………………………………….. Quel usage pour le salarié qui suivra la formation ? Usage agricole/Décideur - Exploitation Usage agricole/Opérateur - Exploitation Usage agricole/Décideur en prestation de services Usage agricole/Opérateur en prestation de services Usage non agricole/Applicateur en collectivités territoriales Usage non agricole/ Applicateur opérationnel en collectivités territoriales Vente – Distribution – Vente de produits phytopharmaceutiques/Produits usage professionnel Vente – Distribution – Vente de produits phytopharmaceutiques/Produits grand public 5, rue de la Vallée Chauveau – 86800 JARDRES : 05.49.56.30.73 : 05.49.56.08.94 : 07.62.92.66.02 E-mail : [email protected] – Site : www.jardres.mfr.fr SIRET n° 400 683 108 00015 ETABLISSEMENT PRIVE DE FORMATION SOUS CONTRAT AVEC LE MINISTERE DE L’AGRICULTURE N° V86L20
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