IMCI 2003

17/01/2015
TISSUS PARODONTAUX
& PERI-IMPLANTAIRES
Tissu gingival, Desmodonte, Cément, Os alvéolaire, Muqueuse alvéolaire
Dr J.L. SAUVAN
Interface os-implant vs desmodonte
Micro-anatomie muqueuse peri-implantaire:
Orientation parallèle des fibres collagènes
Fibroblastes Vaisseaux - ……….. Susceptibilité à l’infection?
Ericsson et al, 1994
Application clinique: Switching Platform
FACTEURS de RISQUE
BIOFILM
Édenté Total:
La flore bactérienne de la langue colonise les implants. Lee,1999.
Aérobie/Anaérobie = 1/1
Aa, Pg et Pi très rarement identifiés et en quantité faible
Flore stable sur 5 ans. Mombelli & Mericske-Stern.
Édenté partiel:
Colonisation de l’environnement péri-implantaire à partir des
dents voisines. Papaioannou et al, 1995.
Etat parodontal des dents résiduelles influence la colonisation
péri-implantaire. Quirynen, 1996.
1
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GINGIVITE
11/87
02/88
Maladie parodontale réversible / Modification quantitative
bactérienne
10-87
11/87
11/87
02/88
02/88
03/88
irréversible / Défenses immunitaires
PARODONTITEMaladie parodontale
diminution ou réaction exacerbée
11/99
11/99
2
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10/87
01/00
09/02
THERAPEUTIQUE PARODONTALE
THERAPEUTIQUE INITIALE
Gingivite
Parodontite superficielle à modérée
Parodontite agressive localisée
Décontamination bactérienne
-Détartrages, Surfaçages radiculaires
-Irrigations: Antiseptiques, Antibiotiques
-Curetages -+ suppressions des facteurs iatrogènes
THERAPEUTIQUE INITIALE
THERAPEUTIQUE CHIRURGICALE
Parodontite agressive
08/88
08/88
08/88
Gueye, née Dakar,16ans: 1988; Antécédents = Père (Paro terminale), Ex Clin.; 36:1+,
31; 1, 41; 2+, 46; 1, Gingiv. Provoquées au brossage.Thérap. Base, LET 34-38 (bio-os
+ coll), 44-48 (bio-corail), 15-17 (bio-os + coll), 25-27 (bio-os + coll) . 91: T.can. 16 & 26.
3
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08/88
08/88
08/88
08/88
08/88
08/88
BioOs+Collagène
09/90
09/90
08/87
09/90
12/91
12/91
07/92
12/91
07/92
4
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Parodontite terminale
1991
5
17/01/2015
+
+
+
6
17/01/2015
=
=
=
=
97
91
=
+
91
-
97
1991
2001
7
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2001: Avulsion de 25, de 17
Lambeau Epaisseur totale de 12 à 21 (Amputation de la racine de 11)
Maintenance parodontale
2002, 2003, 2004, 2005 : Maintenance parodontale
1991
-
+
2005
-
+
-_
+
-
Bot, H, 45 ans, Antécédents généraux = 0, Thérapeutique de base et chirurgicale,
maintenance tous les 6mois.
90
=
2002
=
=
=
+
+
8
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MUCOSITE PERI-IMPLANTAIRE
Réponse tissulaire à l’accumulation de plaque:
similaire à 3 semaines. Berglundh, 1992
extension plus apicale de l’infiltrat inflammatoire pour l’implant. Ericsson, 1992.
Le besoin en maintenance est équivalent entre dents et implants. Pontoriero, 1994.
PERI-IMPLANTITE
Processus inflammatoire et inféctieux affectant les tissus entourant un implant
ostéointégré, associé à une ostéolyse péri implantaire.
Ericsson I. dans P. Palacci, Esthetic Implant Dentistry,
Quintessence 2001
Parodontite et péri-implantite expérimentale
La lésion péri-implantaire est plus étendue que la
lésion parodontale
La lésion tissulaire atteint fréquemment l’os médullaire
Facteurs de risque locaux: plaque, état de surface, muqueuse kératinisée?.
Facteurs de risque généraux: tabac, génotype IL-1.
6c/j, hygiène moyenne, absence GA
9
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Joint restauration/pilier intra sulculaire:
Chez les patients à bonne hygienne, pas de différences
cliniques ni microbiologiques. Kancyper et al, 2001
Joint restauration/pilier supra gingival ou muqueux
+ 12 ans
10
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pilier locator +++
L’utilisation de brosse électrique
améliore l’efficacité du brossage
MAINTENANCE PROFESSIONNELLE
Speelman et al, 1992.
Ultra-sons et Instruments en acier… augmentent très significativement la rugosité des
piliers.
Polissage
Brossage
Instuments en plastique.
Plastique
Titane
11
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RISQUE TABAGIQUE
Thérapeutique chirurgicale parodontale
F, 30ans, 30c/j
3/1992
Greffe épithélio-conjonctive
11/1992
05/1993
Membrane non résorbable armée titane
06/1993
02-1994
Lambeau latéral d’épaisseur partielle
05-1995
05-1995
09-1995
12
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12-1995
Greffe conjonctive tunnélisée
04-1986
03-1992
1°Temps implantaire chirurgical: Lambeau d’épaisseur totale. F, 30c/j
12-2001
12-2002
13
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1° Temps implantaire + Régénération osseuse guidée. H, 30 c/j.
1993
00
03
14
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2° Temps chirurgical implantaire: Lambeau déplacement coronnaire + conjonctif
F, 30 c/j
95
95
98
99
04
04
Fracture radiculaire de 45
(Bruxomanie)
Temps chirurgical post prothétique: Lambeau coronnaire +
Greffe de tissu conjonctif. H, Bruxomane,
09-1997
15
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11-1997
04
10-2004
96
07
RISQUES PATHOLOGIQUES
DIABETE et FACTEURS ENDOCRINIENS
Les maladies parodontales sont plus nombreuses chez les diabétiques que chez les non diabétiques, Albandar, 2002a. L’étude
de NHANES 3 aux États –Unis de 1988, montre une incidence des pertes d’attache, des profondeurs de poche, des récessions,
des saignements au sondage plus importantes chez les diabétiques, que chez les non diabétiques. Une étude sur 3 ans confirme
que l’état parodontal et la réponse au traitement sont plus mauvais pour un groupe de patients insulinodépendants que pour un
groupe contrôle. Il a été suggéré que l’hyperglycémie glycosyle stimule le relarguage des cytokines à l’origine des pertes
tissulaires et la réponse inflammatoire.
Antibiothérapie
Thérapeutique de base
et Maintenance parodontale
Poly-Arthrite Rhumathoide.
Les sujets atteints de maladie parodontale modérée à sévère ont un risque plus élevé
de souffrir de polyarthrite rhumatoide et inversement. 62,5% des patients souffrant de
PAR présentent des formes avancées de maladies parodontales .Mercado, J Clin Perio.
R. D, F, 1990 : Premiers symptomes. AINS + Allochrysine, Penicillamine, Salazopyrine
Greffe épithélio-conjonctive 35
,2 implants 36 , 37
16
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1998 : Méthotréxate + AINS.
2000 : Arrêt des médications.
2001 : Trithérapie (Plaquénil, Salazopyrine, Méthotréxate + Cortancyl, Ains, Mopral)
2005 : Arava
Extractions
05
CANCERS. Guir., F, 54 ans. 1985:Thérapeutique de base, LET 23-27 (calcitite),
14-17, 44-47, 34-37.
1987:Avulsion 26, 27
1990:Implants 24 et 28 (Branemark)
91
17
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97
98 : K sein + métastases osseuses
98 – 99 : Chimiothérapie + Radiothérapie
+ B-P
04 : Radiothérapie vertèbres et iliaque
05-06-07 : Chimiothérapie + BP97
90
00
00
=
=
04
=
=
=
91
B.
95
01
+ 02
18
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BIPHOSPHONATES
Inhibiteurs de la résorption osseuse et promoteurs de
l’ostéointégration, à longue demie-vie.
Acide clodronique, ibandronique, pamidronique, zolédronique. (Didronel,
Bonefos, Skelid, APD Arédia, Nérixia, Fosamax, Bondronat, Actonel, Zometa).
Utilisés dans le traitement, de l’ostéoporose, de l’ostéite déformante ( Maladie
de Paget), des myélomes, des maladies osseuses métastasiques.
Peuvent aussi provoquer une ostéochémonécrose en empêchant le turn
osseux cicatriciel après exposition chirurgicale dentaire, voire même
thérapeutique de base parodontale. Iacono, 2006
Val. P. 39 ans
Lymphome : Greffe de moelle osseuse
Chimio + Radiothérapie
03-99 : 3I (5mm / 13mm). Péri-implantite,
Résorption osseuse V & P.
10-99 : 2° Temps implantaire.
Anti-coagulants
, Antidépresseurs …..
CONTRE INDICATIONS THERAPEUTIQUES ABSOLUES
-Prothèses valvulaires mécaniques ou homogreffes, Cardiopathies congénitales
non cyanogènes ou cyanogènes non opérées, Cardiopathies hypertrophiques
obstructives, Antécédents d’endocardites infectieuses, Valvulopathies,
-Patients greffés,
-Dialysés,
-Maladie de Paget,
-Sites irradiés,
-Biphosphonates,
CONTRE INDICATIONS THERAPEUTIQUES RELATIVES
-Ulcère gastro duodénal,
-Diabète,
-Troubles hépatiques,
-Grossesse et Traitements anti thyroïdiens
19
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FACTEURS de RISQUE INDIVIDUELS
Age.
le nombre de dents atteintes augmentent avec l’age. La sévérité de la
perte d’attache et la profondeur des poches augmentent avec l’age:
par contre les maladies parodontales graves diminuent après 64 ans.
Sexe.
les atteintes parodontales sont plus importantes chez les hommes
que chez les femmes, quelque soit la classe d’age. Le contrôle de
plaque est plus négligé chez les hommes que chez les femmes.
Facteurs socio économiques et Niveau d’éducation.
relation étroite entre le fait d’être d’un faible niveau socioéconomique
et la perte d’attache.
Facteurs génétiques.
relation entre les facteurs génétiques et la sensibilité inter individus
aux maladies parodontales.
Facteurs de RISQUES comportementaux : STRESS,
DEPRESSION, ANXIETE. Diminution de la réponse immunitaire cellulaire
par atteinte de l’axe HP( Libération d’H. corticotrope et Glucocorticoïdes) , du système
nerveux sympathique, libération de neuropeptides.
83
98
Facteurs de risque en parodontologie et conséquences thérapeutiques
•
•
Biofilm
Modifications significatives de la réponse de l’hôte. La gingivite, maladie parodontale réversible
est plutôt la conséquence d’une augmentation quantitative des bactéries .La parodontite peut-être le résultat d’
une baisse des défenses de l’hôte face à la bactérie (diminution de l’adhérence, de la chimiotaxie, et de toutes les
fonctions des polymorphonucléaires neutrophiles et des macrophages, dans les parodontites agressives
localisées) ou d’une réaction exacerbée des défenses de l’hôte.
•
Age. Le nombre de dents atteintes augmentent avec l’age. La sévérité de la perte d’attache et la profondeur des
•
Sexe. Les atteintes parodontales sont plus importantes chez les hommes que chez les femmes, quelque soit la
•
Facteurs socio économiques. Relation étroite entre le fait d’être d’un faible niveau socio économique et
poches augmentent avec l’age: par contre les maladies parodontales graves diminuent après 64 ans.
classe d’age. Le contrôle de plaque est plus négligé chez les hommes que chez les femmes.
la perte d’attache.
•
•
•
•
Tabac.
Facteurs environnementaux.
Facteurs comportementaux: Obésité
Facteurs génétiques. Relation entre les facteurs génétiques et la sensibilité inter individus aux maladies
•
Facteurs endocriniens et le diabète. Les maladies parodontales sont plus nombreuses chez les
parodontales.
diabétiques que chez les non diabétiques, Albandar, 2002a. L’étude de NHANES 3 aux États –Unis de 1988,
montre une incidence des pertes d’attache, des profondeurs de poche, des récessions, des saignements au
sondage plus importantes chez les diabétiques, que chez les non diabétiques. Une étude sur 3 ans confirme que
l’état parodontal et la réponse au traitement sont plus mauvais pour un groupe de patients insulinodépendants que
pour un groupe contrôle. Il a été suggéré que l’hyperglycémie glycosyle stimule le relarguage des cytokines à
l’origine des pertes tissulaires et la réponse inflammatoire.
•
Facteurs systémiques: Maladies cardio-vasculaires, Accouchements prématurés,
Pneumonie, Ostéoporose, Maladie d’Alzheimer
20
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FACTEURS de RISQUE ANATOMIQUES
• CROISSANCE
FACTEURS de RISQUE ANATOMIQUES
BIOTYPE PARODONTAL
Classifications: Korbendau et guyomard, 1992
Maynard et Wilson, 1975
21
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E
BIOTYPE d’ ARCADE
Sauvan, 2000
PLAT
FESTONNE
RESORPTION EXTERNE et INTERNE
08-06
08-06
08-05
AUTOTRANSPLANTATION
Roux, 14 ans,
00
• + Vicryl
Bio-os + coll + Vicryl
00
22
17/01/2015
02
00
03-05
02-06: Greffe osseuse (Ramus)
02-06
06-06: 1° T.
00
01-07
03-07
2° Temps chirurg. Implant.
LE DILEMME PARO-IMPLANTOLOGIE = CONSERVER OU EXTRAIRE
1- HAUTEUR DE COURONNE CLINIQUE
23
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LAMBEAU EPAISSEUR TOTALE + OSTEOPLASTIE + OSTEOECTOMIE
24
17/01/2015
25
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LAMBEAU D’ EPAISSEUR PARTIELLE à DEPLACEMENT APICAL
A.,62 ans
04-88
88
99
06
LAMBEAU D’EPAISSEUR PARTIELLE LATERAL + OSTEOECTOMIE ou
OSTEOPLASTIE.
GA
GA
1994
26
17/01/2015
GA
GA
1994
1997
1997
03
03
06
06
LAMBEAU DEPLACE LATERALEMENT
1987
GREFFE EPITHELIO-CONJONCTIVE
27
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2- AMPUTATION CORONO RADICULAIRE
Vicryl
28
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3- COMBLEMENT DES LESIONS INTRA-OSSEUSES
86
91
Brun, 44ans
98
88
98
2000: Décès époux.
2000-2002: Avulsion de 17, 27, 37, 47, Mortification de 44, 26, Fracture du bridge 14 ,
Maintenance tous les 4mois + Parocline. (anti dépresseurs, thyroïde + surpoids)
2002-2007: =
29
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4- THERAPEUTIQUE ORTHO-PARO
4-THERAPEUTIQUE ORTHO-PARO. C, 53ans, 89 à 92 Thér Base et Chir
89
94
30
17/01/2015
94
95
95
96
96:Contention 13-23, LET coron. Bernimoulin 12
Sép. Rad 46, Obtur 12
96
98
00: Avuls.Rac.D. 36
Lamb. Assain.37
04: Avuls.45 et Rac.M 46
Nouv. Attelle 13-23
05: Impl. 45, 46, Obt. 17
98: Greffe épithélio-conjonctive 45-46,
94
98
31
17/01/2015
93
95
95
96
96
98
02
95
32
17/01/2015
04/97
04/97
04/97
05/99
05/99
99
99
04
33
17/01/2015
87
89
89
ODF
Th.base
91
89
02
02
03
34
17/01/2015
95
95
96
97
35
17/01/2015
00
97
97
05/97
06/97
05/97
06/97
06/97
06/97
12/07
12/07
06/98
06/98
06/98
06/98
36
17/01/2015
98
01/99
10/99
01/99
01/99
01/99
10/99
37
17/01/2015
5- EXTRACTIONS
VICRYL
99
01
38
17/01/2015
2° TEMPS IMPLANTAIRE : AMENAGEMENT des TISSUS MOUS
39
17/01/2015
LAMBEAU EPAISSEUR TOTALE
>2mm
LAMBEAU d’ EPAISSEUR PARTIELLE
40
17/01/2015
GREFFE de TISSU CONJONCTIF
41
17/01/2015
1°TEMPS IMPLANTAIRE:
GREFFE de TISSU CONJONCTIF
1 Temps: Lamb apic + conj
42
17/01/2015
2°TEMPS IMPLANTAIRE:
GREFFE EPITHELIO-CONJONCTIVE
43

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