Amélioration de la compensation des risques

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Info Atupri sur la politique de santé
Amélioration de la
compensation des risques
Point de départ
La compensation des risques est un mécanisme de
compensation financière des systèmes d’assurancemaladie sociale dans lesquels les assurés peuvent choisir librement leur caisse-maladie, comme cela est le cas
en Suisse. La compensation des risques vise à compenser les différences dans la structure des effectifs
d’assurés, qui débouchent sur des différences dans les
coûts des soins et donc dans les primes. Les contributions versées au titre de la compensation des risques
doivent entraîner une compensation entre les assureursmaladie détenant un portefeuille majoritairement composé de « mauvais risques » (assurés présentant des
coûts de maladie supérieurs à la moyenne) et les assureurs-maladie dont l’effectif est principalement constitué
de « bons risques » (assurés présentant des coûts de
maladie inférieurs à la moyenne) et ainsi réduire, voire
éliminer, l’incitation des assureurs-maladie à se procurer
un avantage par rapport à la concurrence en procédant
à la recherche ciblée d’assurés en bonne santé.
Les contributions que les assureurs paient ou perçoivent
sont gérées par l’Institution commune LAMal. Chaque
année, le montant net d’environ 1,6 milliard de francs est
réparti entre les assureurs-maladie.
Le Parlement a décidé en 2007 d’ancrer dans la loi, à
partir de l’année de compensation 2012, le critère supplémentaire du risque de maladie élevé pour le calcul de
la compensation des risques, en plus des facteurs de
l’âge et du sexe applicables jusqu’ici. Le séjour d’au
moins trois nuits consécutives dans un hôpital ou un
établissement médico-hospitalier au cours de l’année
précédente est déterminant pour le critère du risque
élevé de maladie.
Toutefois, l'introduction des «groupes de coûts pharmaceutiques» prendra encore jusqu’à six ans, les données
des assureurs dans ce domaine étant incomplètes. C’est
pourquoi le Conseil fédéral propose une solution transitoire permettant de tenir compte des coûts des médicaments de chaque assuré, qui pourrait être mise en œuvre bien avant, soit d’ici deux ou trois ans. Ceci permettrait d’améliorer dans un délai raisonnable les incitations
pour que les assureurs développent et proposent des
solutions novatrices afin d’encourager les soins intégrés.
Par la suite, la compensation des risques a connu deux
autres petits intermèdes: elle faisait partie du projet de
loi sur le Managed Care, que le peuple a refusé en juin
2012, et constituait un élément central de la contreproposition indirecte du Conseil fédéral sur l’initiative
populaire «Pour une caisse maladie publique» (caisse
unique), qui a été retirée par le DFI en septembre 2013
après un naufrage clair au Parlement.
Pendant le traitement de deux initiatives parlementaires,
qui poursuivaient toutes deux l’objectif de l’introduction
rapide et efficace d’une compensation des risques améliorée, la Commission de la sécurité sociale et de la
santé publique du Conseil national (CSSS-N) a élaboré
en septembre 2013 une version différente du projet.
Dans sa prise de position, le Conseil fédéral a toutefois
conservé les points essentiels de sa version et lors de la
session de printemps de 2014, les deux chambres se
sont mises d’accord sur le projet CSSS revu et la proposition de l’organe exécutif.
Situation actuelle
En décembre 2011, le Conseil fédéral a précisé ses
idées en vue d’améliorer la compensation des risques
entre les assureurs-maladie. Le Conseil fédéral a proposé dans l’un de ses rapports de compléter la compensation des risques par un facteur qui tienne également
compte des besoins en médicaments des assurés. Lesdits groupes de coûts pharmaceutiques donnent des
indications sur les maladies des assurés et, ainsi, sur les
coûts auxquels il faut s'attendre. L’intégration des besoins en médicaments permettra d'améliorer de près de
50% la fiabilité et l’efficacité de ce système.
En octobre 2014, le Conseil fédéral a arrêté l’entrée
en vigueur au 1er janvier 2015 de la modification de
l’ordonnance sur la compensation des risques.
Désormais, les coûts de médicaments d’un assuré qui
sont supérieurs à 5000 francs seront également intégrés
au calcul de la compensation des risques. Ainsi, tous les
médicaments remboursés par l’assurance de base et ne
rentrant pas dans un forfait (p. ex. : forfait par cas dans
le secteur hospitalier stationnaire) seront concernés.
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Cette réglementation permettra d’identifier les assurés
présentant un risque élevé de maladie qui se font soigner dans le secteur ambulatoire, ce qui réduira davantage l’incitation à sélectionner les risques. Elle sera
valable à partir de 2017, mais dès 2015, les assureursmaladie devront déjà collecter des données à ce sujet. A
une date ultérieure, le Conseil fédéral a l’intention
d’optimiser le nouveau critère et de remplacer les coûts
de chaque médicament par des groupes de coûts pharmaceutiques.
Position d’Atupri
Atupri est en principe favorable à ce que les efforts du
Conseil fédéral pour améliorer la compensation des
risques soient fournis de manière constructive et en
étroite collaboration avec la branche. Dans ce contexte,
les intérêts des assurés doivent être préservés.
L’affinement doit en outre être objectivement correct. Sa
mise en œuvre et sa plausibilisation ne doivent pas
poser problème. Il convient dans le même temps de
veiller à ce que la compensation porte bien sur le risque,
et pas sur les coûts, de façon à empêcher toute manipulation.
Conclusion
Atupri estime que pour une nouvelle amélioration de la
compensation des risques, il serait bon d’attendre de
connaître clairement les effets du premier affinement
introduit pour le 1er janvier 2012 avec le critère supplémentaire du risque élevé de maladie. Il se pose en outre
la question de savoir si la bonne approche a été choisie
avec le facteur «coût des médicaments», et s’il n’y aurait
pas d’autres facteurs déterminants en termes de gestion
d’entreprise. Atupri soutient ainsi une étude ordonnée
par santésuisse qui porte sur le financement global du
système de santé et son caractère supportable pour les
assurés.
Octobre 2014

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