approcci minimamente invasivi in chirurgia parodontale

APPROCCI MINIMAMENTE INVASIVI IN
CHIRURGIA PARODONTALE RIGENERATIVA
SIdP - Società Italiana di Parodontologia e Implantologia
Autori: Raffaele Cavalcanti, Silvia Masiero, Luigi Minenna, Francesco
Cairo
Progetto coordinato da: Francesco Cairo (coordinatore commissione
scientifica) e Guerino Paolantoni (coordinatore commissione editoriale)
Indice:
1. Principi ed aspetti biologici della terapia minimamente invasiva
a) Introduzione
b) Lo strumentario
2. La terapia non chirurgica minimamente invasiva
3. Chirurgia parodontale minimamente invasiva
4. Conclusioni
5. Bibliografia
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1. Principi ed aspetti biologici della terapia minimamente
invasiva
Silvia Masiero
a) Introduzione
In molti ambiti della medicina vi è la tendenza a valutare se sia una possibile
un’evoluzione verso approcci e tecniche mini-invasive, con l’interesse primario di
ridurre il disagio post-operatorio della terapia convenzionale, mantenendone l’efficacia
clinica (Chegan e coll. 2000). In accordo con MeSH (Medical Subject Headings) una
procedura medica è definibile minimante invasiva se evita una chirurgia a lembo aperto
a favore di una chirugia “chiusa” o comunque più localizzata (Dannan e coll. 2011). Il
termine fu introdotto da John EA Wickham nel 1984 che poi lo riportò nel 1987 nel
British Medical Journal (Wicham 1987).
Inizialmente riferito al miglioramento di tecniche chirurgiche con il solo intendimento di
limitare l’ampiezza dell’incisione chirurgica, successivamente tale definizione è stata
applicata ai numerosi interventi chirurgici che utilizzano in maniera combinata la
laparoscopia, la toracoscopia, l’endoscopia dell’apparato digerente e l’artroscopia (Davis
e coll. 1995).
Recentemente si è sviluppato un forte interesse verso le tecniche minimante invasive
anche in ambito di terapia parodontale.
Nel trattamento delle malattie parodontali, la terapia non chirurgica rappresenta il mezzo
essenziale per raggiungere il controllo dell’infezione. La successiva rivalutazione dei
parametri clinici permette di formulare un eventuale piano di trattamento correttivo dei
difetti dei tessuti duri e molli associati al rischio di progressione della malattia (Linee
guida Sidp 1998). Negli anni i supporti tecnologici hanno migliorato alcune fasi cruciali
del percorso diagnostico/terapeutico parodontale, come l’introduzione della
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radiodiagnostica digitale che ha ridotto ad esempio la quantità di radiazioni assorbite dai
pazienti rispetto alle tecniche convenzionali (Brennan e coll. 2002, Christensen e coll.
2004). Le innovazioni tecnologiche necessitano però di un’accurata valutazione dei
vantaggi rispetto alle procedure convenzionali, inclusa un’accurata valutazione
dell’incremento dei costi prima d’accettarne la generalizzazione per la popolazione
(Rethman e coll. 2010).
b) Lo strumentario
La possibilità di attuare procedure minimamente invasive in Parodontologia impone
l’utilizzo di strumentario differente e dedicato, l’utilizzo di sistemi d’ingrandimento
meglio se abbinati ad opportuna modalità di illuminazione del campo operatorio.
L’attuale trend sembra infatti suggerire l’uso di sistemi ingrandenti compresi tra i 2x e i
5x (Massironi e coll. 2007, Cortellini e coll. 2012, Cortellini e coll. 2001). L’adozione di
sistemi d’ingrandimento, compreso il microscopio operatorio, necessita però di un
percorso obbligatorio di addestramento al fine di: i) ottimizzare la nuova posizione
posturale, ii) identificare le corrette posizioni di lavoro iii) ritrovare una nuova
ergonomia di lavoro a quattro-sei mani con le assistenti alla poltrona (Calderon e coll.
2007, Dannan e coll. 2011, Burkhardt e coll. 2005).
Nello specifico, in terapia parodontale l’uso dei sistemi d’ingrandimento si può associare
ai seguenti vantaggi:
1) maggiore precisione: si eseguono incisioni e manovre più precise e meno traumatiche;
è possibile suturare con aghi e diametri di filo minori ottenendo minore trauma sui
tessuti (Burkhardt e coll. 2008). Questo si potrebbe associare a un miglioramento del
successivo processo di guarigione dei tessuti.
2) migliore visibilità della radice nella strumentazione non chirurgica/e chirurgica e
dell’eventuale difetto infraosseo qualora si sia in terapia chirurgica (Calderon e coll.
2007, Belcher e coll. 2001)
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Di recente inoltre è stata suggerita una possibile evoluzione endoscopica della
diagnostica e della terapia parodontale non chirurgica, la cosiddetta Perioscope
Technology. Tale strumento parodontale endoscopico potrebbe facilitare le manovre di
debridment e favorire la guarigione della terapia non chirurgica; l’uso aggiuntivo infatti
della Perioscope Technology sembra migliorare i risultati della terapia non chirurgica in
termini di indice di infiammazione, sebbene non ci siano variazioni nella profondità al
sondaggio e nel livello di attacco clinico (Blue e coll. 2013, Avradopoulos e coll. 2004).
In termini concettuali questo strumento potrebbe favorire la corretta esecuzione delle
manovre di debridment radicolare (Stambaugh e coll. 2009, Wilson e coll. 2008, Wilson
e coll. 2009)
L’attenzione alle tecniche mini invasive in Chirurgia Parodontale si basa sulla
valutazione di come tale approccio possa modificare e migliorare i meccanismi di
guarigione della ferita. In qualsiasi difetto parodontale sia la quantità sia la qualità della
componente gengivale residua sono dei parametri clinici critici per l’ottenimento di una
successiva corretta guarigione primaria e passiva della ferita chirurgica (Wikesjo e coll.
1999).
La ferita parodontale guarisce attraverso un processo conosciuto ma del quale riteniamo
opportuno specificare alcuni dettagli temporali e di sequenzialità degli eventi.
La prima fase di guarigione, denominata infiammatoria, vede le plasma proteine e il
fibrinogeno precipitare in pochi secondi sulla radice del dente denudata ponendo le basi
per il successivo deposito del coagulo di fibrina; durante la prima ora si assiste alla
comparsa in loco dei granulociti neutrofili preposti alla decontaminazione della ferita;
queste cellule entro 5-6 ore sono in grado di ricoprire l’intera superficie radicolare. La
popolazione cellulare della ferita vede divenire predominanti i macrofagi solo al terzo
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giorno: con il loro arrivo inizia la transizione verso la fase cosiddetta di granulazione
nella quale queste cellule iniziano il rilascio di fattori di crescita e di mediatori
biochimici necessari a sostenere il processo di neo-angiogenesi. Questa fase di
formazione del tessuto di granulazione dura fino al settimo giorno e solo al termine della
prima settimana si passa alla successiva fase di maturazione della ferita parodontale.
E’ opportuno porre l’accento che il primo evento indispensabile affinché si determini il
processo sopra descritto è proprio l’adesione delle plasma proteine alla superficie
radicolare: già Hyatt (1968) aveva sottolineato come al settimo giorno si potesse non
trovare interposto epitelio nella guarigione tra lembo e radice del dente quando il
coagulo fosse stato in grado di popolare la ferita indisturbato nella zona iuxta radicolare
entro i primi tre giorni. Una procedura chirurgica e di stabilizzazione della ferita quindi
che non contrasti il momento di adesione del coagulo di fibrina alla radice nella zona
d’interfaccia tra lembo e radice è il momento fondamentale per la formazione di nuovo
attacco connettivale.
La conferma dell’importanza della formazione e stabilizzazione del coagulo ci viene
dalle sperimentazioni di Wikesjo e coll. (1991). La presenza di eparina (anticoagulante)
a livello delle radici denudate comporta una guarigione con mancata formazione di
attacco connettivale e riparazione con formazione di attacco epiteliale lungo,
compromettendo la fase iniziale di stabilizzazione del coagulo si assiste ad una
differente maturazione della ferita. L’osservazione istologica dei campioni esitava in una
guarigione con presenza di nuovo attacco connettivale nella porzione più apicale del
difetto suggerendo che altre variabili possano avere un impatto sul processo di
differenzazione cellulare (Wikesjo e coll. 1999, Sigurdsson e coll. 1994).
Se il momento iniziale indispensabile è quello che abbiamo fin qui descritto, il passo
successivo necessario alla guarigione qualitativa connettivale della ferita parodontale è
sostenuta dalla proliferazione e dalla adesione delle fibre collagene al cemento
radicolare residuo o neoformato; questa fase non avviene seguendo una unica linea
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differenziativa: spesso a seconda delle zone la ferita si assiste al prevalere della
proliferazione delle fibre collageniche, dei cementoblasti che depositano cemento
secondario oppure delle linee cellulari osteblastiche e osteclastiche che dapprima
demineralizzano la componente ossea minerale e solo successivamente degradano la
matrice organica promuovendo il processo di rimodellamento osseo attraverso il quale si
espone nuova superficie di connessione per le corrispondenti fibre collagene
neoformate. Solo raramente nell’uomo una veloce proliferazione di questa linea
cellulare può condurre ad una guarigione con anchilosi (Wikesjo e coll. 1999).
Fino al terzo giorno sono sufficienti pochi grammi di Forza, circa 200g, per contrastare
la chiusura di un lembo parodontale ottenuta mediante sutura; tale valore rimane basso
anche al termine della prima settimana (340g) ed aumenta considerevolmente
attestandosi attorno ai 1700g solo al termine della seconda settimana: questa
considerazione dà indicazione, supporto e importanza alla scelta della tecnica di sutura e
del tipo di sutura e alla necessità di ottenere una chiusura dei lembi in assenza di
tensione residua (Sandberg e coll. 1963; Hyatt e coll. 1968)
L’attenzione quindi alle dimensioni del lembo, al disegno delle incisioni e al loro
posizionamento e alla precisione della sutura rappresentano il punto di partenza
biologico, fondamento della aspettativa nei confronti del risultato clinico e istologico
successivi.
Di recente sono stati anche investigati i vantaggi biologici della terapia minimamente
invasiva in procedure chirurgiche di allungamento di corona clinica nei casi di eruzione
passiva alterata con o senza lembo per acceso (Ribeiro e coll. 2013). In questo studio
sono stati valutati i valori di RANKL e OPG, regolatori del sistema di rimodellazione
ossea e della produzione di osteoclasti: i risultati dimostrano un incremento delle
concentrazioni di RANKL e OPG tre mesi dopo la terapia chirurgica con concentrazioni
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più alte nell’intervento a lembo. Quest’osservazione suggerisce che l’elevazione del
lembo comporti sempre un più intenso processo di rimodellamento osseo sebbene questo
non sembri condurre a differenze clinicamente apprezzabili in termini di successo della
terapia di allungamento di corona clinica nei casi di eruzione passiva alterata.
Gli studi sperimentali su animale (Fickl e coll. 2011) ci danno inoltre anche indicazione
di un differente comportamento dell’osso alveolare a seconda che la chirurgia abbia
previsto il sollevamento di un lembo a spessore parziale anziché totale: sia nel caso del
lembo eseguito a spessore parziale che in quello sollevato a spessore totale si assiste ad
una perdita verticale di osso alveolare sostenuta dall’incremento di attività osteoclastica
documentata istomorfometricamente; seppure i risultati diano indicazione che tale
attività di riassorbimento sia più pronunciata nel caso di esecuzione del lembo a spessore
totale è opportuno evidenziare come questa differenza possa annullarsi nei lembi a
spessore parziale in caso di permanenza di uno strato periosteo troppo sottile o quando
vi sia il margine di incisione del lembo posizionato ad un livello apicale rispetto alla
posizione del legamento parodontale (Bindermann e coll. 2001)
Sulla base di queste valutazioni anche in Parodontologia nasce l’esigenza di eseguire, se
possibile, tecniche cosiddette minimamente invasive. Tale esigenza è correlata a diverse
implicazioni cliniche sia nella terapia non chirurgica che nella terapia chirurgica.
Sulla base delle considerazioni biologiche appena presentate è possibile identificare dei
potenziali obiettivi della terapia minimamente invasiva:
1. Diminuzione della morbidità per il Paziente: minore è l’estensione delle incisioni di
una ferita, migliore potrebbe essere il postoperatorio del Paziente in termini di risposta
infiammatoria sostenuta da edema e dolore locali (Belcher e coll. 2001)
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2. Diminuzione dei tempi di esecuzione della Terapia: una terapia meno invasiva si
potrebbe associare ad una riduzione dei tempi terapeutici.
3. Processo di guarigione più rapido: la riduzione dell’invasività della procedura
potrebbe favorire un modello di guarigione più rapido (Burkhardt e coll. 2005, Belcher e
coll. 2001)
4. Creazione di una ferita stabile che migliori i processi di guarigione: una ferita molto
stabile ha una funzione protettiva del coagulo e favorisce i processi
rigenerativi/riparativi (Belcher e coll. 2001); in chirurgia rigenerativa la mini-invasività
sembrerebbe migliorare il trend della performance clinica in termini di guadagno di
attacco (Tu e coll. 2008)
Di contro i possibili aumenti dei costi e l’allungamento dei tempi di esecuzione della
terapia vanno accuratamente valutati assieme ai risultati clinici nella valutazione del
rapporto costi benefici della terapia minimamente invasiva.
2. La terapia non chirurgica minimamente invasiva
Raffaele Cavalcanti
La terapia parodontale ha come primo obiettivo il controllo dell’infezione mediante
terapia non chirurgica e successivamente, ove necessario, la correzione dei difetti
provocati dalla malattia, mediante terapia chirurgica. L’esecuzione della terapia
chirurgica si prefigge l’obiettivo di migliorare la prognosi degli elementi compromessi
da perseguire ulteriormente mediante l’applicazione di un protocollo di terapia di
supporto a lungo termine.
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La terapia parodontale non-chirurgica è un metodo efficace di trattamento delle varie
forme di parodontite. Due revisioni sistematiche della letteratura (Heitz-Mayfield e coll.
2002 e 2005) hanno confermato che i risultati migliori per la terapia non-chirurgica si
ottengono per tasche di profondità media; il successivo trattamento chirurgico rimane
indicato per tasche di profondità maggiore (>5mm). Gli autori sottolineavano,
comunque, che una certa stabilità dei risultati ottenuti dalla terapia non chirurgica era
possibile anche dopo 5 anni di mantenimento.
Da un punto di vista microbiologico, l’obiettivo primario del trattamento non-chirurgico
della malattia parodontale è la disgregazione del bio-film microbico. Gli effetti clinici
della terapia non chirurgica determinano una risoluzione dell’edema presente nel
connettivo parodontale, con possibile recessione dei tessuti molli, aumento della
sensibilità dentale, comparsa di “buchi neri” tra gli elementi dentari.
Al fine di minimizzare questi effetti indesiderati ed il loro impatto psicologico sui
pazienti, recentemente la pratica clinica parodontale ha cominciato ad avvalersi di
procedure meno invasive, potendo beneficiare di approcci terapeutici differenti, in
accordo con i principi della comunità medica che ormai utilizza routinariamente
l’approccio minimamente invasivo. Questo, al fine di ottenere, ove possibile, risultati
terapeutici migliori, ma soprattutto ridurre la morbilità ed aumentare il comfort postoperatorio e post-trattamento, grazie all’impiego di tecniche conservative, finalizzate a
una maggiore preservazione dei tessuti (Ower e coll. 2013).
Da un punto di vista tecnico, secondo Hunter e Sackier (1993) questo approccio
terapeutico può essere descritto come “l’abilità di miniaturizzare i nostri occhi ed
estendere le nostre mani per eseguire procedure microscopiche e macroscopiche in sedi
che precedentemente potevano essere raggiunte solo mediante ampie incisioni”. Sebbene
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una procedura minimamente invasiva possa essere eseguita mediante l’uso di sistemi di
ingrandimento, quali lenti o microscopio, o mediante la visualizzazione endoscopica, il
tipo di ingrandimento non è di per se sufficiente a definire una procedura come
minimamente invasiva. In termini pratici, per considerare la terapia parodontale
minimamente invasiva è fondamentale eseguire l’atto terapeutico conservando
l’architettura gengivale iniziale e creando una ferita minima e una manipolazione
delicata dei tessuti duri e molli (Ower e coll. 2013).
In questo contesto, un approccio minimamente invasivo alla terapia parodontale non
chirurgica mediante scaling e levigatura radicolare può dare riscontri favorevoli (Ribeiro
e coll. 2011). Sebbene la letteratura sia ancora carente su questo argomento (mancano
studi comparativi fra le procedure convenzionali e quelle minimamente invasive) i
risultati clinici ed istologici riportati forniscono riscontri ottimistici per l’impiego
dell’approccio non chirurgico minimamente invasivo (Harrel e coll. 1995).
Al tempo stesso il miglioramento della terapia parodontale prevede anche un
miglioramento del livello di comfort del paziente (Ozcelik e coll. 2007). Pertanto,
accanto ai tradizionali parametri clinici, quali la riduzione di tasca (PD) e il guadagno di
attacco clinico (CAL), considerati degli “outcome surrogati” della mortalità dentaria, è
suggerito l’impiego di “outcome centrati sul paziente”, per misurare ad esempio le
conseguenze della terapia parodontale nella vita quotidiana dei pazienti. Oltre a questi,
in aggiunta al benessere psicologico del paziente durante e dopo la procedura, anche
l’estetica, che può essere preservata da un approccio minimamente invasivo, è un aspetto
importante da prendere in considerazione.
Molti dei metodi e degli strumenti comunemente usati in terapia parodontale sono
rimasti largamente invariati per decenni. Per esempio, in terapia parodontale non10
chirurgica le tecniche di scaling e levigatura radicolare generalmente applicate sono
quelle descritte in letteratura un centinaio di anni fa e sono volte alla rimozione dei
residui di placca e tartaro presenti sulla superficie radicolare, unitamente alla rimozione,
durante la strumentazione, di una quota di cemento radicolare contaminato, per rendere
la superficie radicolare “dura e levigata”, biologicamente compatibile per i processi di
guarigione (Hartzell e coll. 1913). Studi dei primi anni ’80 hanno, tuttavia suggerito che
la rimozione intenzionale di cemento radicolare durante la levigatura radicolare non
fosse giustificata (Nakib e coll. 1982), facendo in modo che il concetto di un trattamento
non-chirurgico meno invasivo e più rispettoso della superficie radicolare cominciasse a
svilupparsi.
La terapia non-chirurgica minimamente invasiva si avvale di strumenti differenti rispetto
a quelli tradizionali, che vanno da sistemi di ingrandimento, a sistemi per una
esplorazione endoscopica delle tasche parodontali, proposti da alcuni autori nel recente
passato (Wilson e coll. 2008). Anche gli strumenti manuali e quelli meccanici sono ora
disponibili in dimensioni ridotte, con morfologie più idonee ad un accesso sub gengivale
più delicato e meno aggressivo verso i tessuti duri e molli. Sono, infatti, reperibili minie micro-curettes e punte soniche ed ultrasoniche di diametro ridotto e lunghezza
maggiore per la strumentazione di tasche molto profonde.
Alcuni autori hanno proposto in passato l’utilizzo della strumentazione laser (Ishikawa e
coll. 2008, Dyer e coll. 2012), anche mediante nuovi approcci terapeutici (LANAP)
quale metodica poco invasiva ed efficace (Tilt e coll. 2012). I numerosi studi
randomizzati effettuati nell’ultimo decennio per comparare l’uso del laser alla terapia
convenzionale non dimostrano alcun vantaggio nell’uso di questa terapia (Schwarz e
coll. 2008 e 2009, Rotundo e coll. 2010).
In termini pratici, l’approccio minimamente invasivo nella terapia parodontale nonchirurgica può essere considerato quasi un concetto “filosofico” che si basa sul
cambiamento degli obiettivi terapeutici. Infatti, pur essendo universalmente accettato
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che l’elemento chiave per il successo della terapia parodontale è la rimozione meccanica
del biofilm microbico, in passato veniva data grande enfasi alla necessità di rimuovere
tutti i depositi di tartaro sub-gengivale e unitamente al cemento radicolare considerato
contaminato, mediante levigatura radicolare con strumenti manuali affilati. Tale tecnica
fu descritta per la prima volta in letteratura nel 1913 (Hartzell 1913). Il tartaro
rappresenta, infatti, la componente calcificata della placca, privo “per se” di potenziale
infettivo: la sua funzione è però quella di favorire la deposizione e l’organizzazione del
bio-film batterico che è invece dotato di capacità di innesco del meccanismo
patogenetico della parodontite. In tempi più recenti l’obiettivo terapeutico della terapia
causale si è pertanto maggiormente focalizzato sulla disgregazione e rimozione del
biofilm: la rimozione di placca è quindi più importante della rimozione del tartaro, tra
l’altro molto difficile da raggiungere in maniera completa per via non-chirurgica.
Similmente, la rimozione mediante levigatura del cemento radicolare contaminato da
tossine batteriche appare un obiettivo non realistico e spesso non giustificato dai benefici
terapeutici (Nakib 1982).
Classicamente (Stillman 1917) veniva raccomandata la necessità di levigare la radice
con strumenti affilati in modo da renderne la superficie liscia come una “palla da
biliardo”, al fine di rimuovere lo strato di cemento che in qualche modo era venuto a
contatto con i batteri ed era ricco delle tossine da essi prodotte. Questo concetto ha
resistito per buona parte del secolo scorso, amplificando la necessità di una terapia nonchirurgica estremamente aggressiva, da esercitare tramite scaling e root planing (SRP)
mediante strumenti molto affilati, il cui impiego richiedeva tempo e abilità manuale e
poteva determinare notevole discomfort per il paziente. Durante questa procedura,
l’eliminazione di parte dell’epitelio interno della tasca o del tessuto connettivale detto
tessuto di granulazione (curettage gengivale) era considerato parte integrante del
modello di quel controllo dell’infezione, finalizzato a ridurre il processo infiammatorio e
favorire fenomeni di riattacco sulla superficie radicolare.
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Agli inizi degli anni ’80 venivano sollevati i primi dubbi sulla effettiva localizzazione di
tossine batteriche sulla superficie radicolare e sulla reale necessità di un trattamento così
aggressivo sia sulla superficie radicolare che sui tessuti molli (Nakib e coll. 1982, Ito e
coll. 1985).
Alcuni studi hanno suggerito che l’adesione delle tossine alla superficie radicolare fosse
estremamente labile (Nakib e coll. 1982), sì da poterle rimuovere facilmente con
strumenti delicati senza danneggiare la superficie radicolare (Smart e coll. 1990). Ciò ha
portato allo sviluppo del concetto di Root Surface Debridement (RSD) (Cheetham 1988,
Smart 1990) in alternativa allo SRP tradizionale, ponendosi l’obiettivo di decontaminare
la superficie radicolare mediante rimozione del biofilm, in modo da ottenere una
superficie radicolare biocompatibile senza sacrificio di sostanza dentale. L’approccio
mediante RSD ha il potenziale di raggiungere lo stesso livello di decontaminazione della
radice del root planing classico, con il vantaggio della conservazione della struttura
dentale, di un tempo di trattamento più breve, di un maggiore comfort per il paziente e di
una minore contrazione dei tessuti molli (Cobb e coll. 2002, Tunkel e coll. 2002, Aslund
e coll. 2008, Ioannou e coll. 2009, Wong e coll. 2012). Questo diveniva possibile anche
grazie all’impiego quasi esclusivo di appositi strumenti sonici o ultrasonici, che sono
altrettanto efficaci rispetto agli strumenti manuali in termini di risultati clinici e
microbiologici (Koshy e coll. 2005, Wennstrom e coll. 2005) e probabilmente in grado
di ridurre i tempi necessari per l’esecuzione della terapia.
Recentemente il termine “Periodontal Debridement”, derivato da RSD, è stato inserito
nel database del National Library of Medicine’s Medical Subject Headings (MeSH) con
la seguente definizione: “rimozione o disgregazione del deposito dentale….senza la
intenzionale rimozione di cemento, come invece avveniva nel root planing e spesso
nello scaling”.
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In ogni caso l’evidenza crescente si basa sul fatto che la disgregazione del biofilm da
parte di clinico e paziente, piuttosto che la rimozione di tartaro e cemento radicolare, sia
la chiave per mettere sotto controllo la progressione della malattia parodontale.
In termini di risultati clinici, la letteratura dimostra che nonostante l’abilità
dell’operatore sia un fattore basilare, la profondità al sondaggio, la posizione dei denti
(posteriori piuttosto che anteriori), il coinvolgimento delle forcazioni e le caratteristiche
anatomiche radicolari rappresentano un limite nell’esecuzione della terapia non
chirurgica, e spesso ne condizionano i risultati (Lang e coll. 1983, Lindhe e coll. 1984,
Isidor e coll. 1986, Badersten e coll. 1987 e 1990, Slots e coll. 2012).
Recentemente Ribeiro e coll. (2011) hanno pubblicato uno studio clinico randomizzato
comparativo nel quale il trattamento di difetti infraossei isolati, di profondità maggiore
o uguale a 4 mm e ampiezza maggiore o uguale a 2 mm, in corrispondenza di denti
monoradicolati, mediante “Minimally Invasive Non Surgical Treatment”(MINST)
veniva messo a confronto con il trattamento chirurgico minimamente invasivo (MIST)
(Cortellini e coll. 2007).
I risultati dello studio hanno evidenziato, con controllo a 3 e 6 mesi, una sostanziale
omogeneità tra i due gruppi, con differenze non statisticamente significative in termini
di CAL gain, PD reduction, FMPS e FMBS post-operatorio, percezione di discomfort da
parte dei pazienti secondo la scala VAS. L’unica differenza statisticamente significativa
tra i due approcci riguardava il tempo impiegato alla poltrona, con sensibile riduzione
per il trattamento non chirurgico (MINST).
Questo primo studio sembra avvalorare l’ipotesi che le tecniche non chirurgiche
minimamente invasive abbiano un notevole potenziale clinico e siano in grado di
migliorare il confort del paziente rispetto alle terapia convenzionali.
Ulteriori studi sono comunque necessari per identificarne i limiti e la generalizzabilità
dei benefici.
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3. Chirurgia parodontale minimamente invasiva
Luigi Minenna
Le procedure chirurgiche in medicina e odontoiatria, hanno subìto di recente radicali
cambiamenti con lo scopo di ridurne l’invasività (Serafin e coll. 1980, Shanelec &
Tibbetts 1994).
Per “chirurgia minimamente invasiva” s’intende l’utilizzo di tecniche chirurgiche
precise e delicate realizzabili solo con il supporto di sistemi ingrandenti (lenti galileane e
prismatiche o microscopi operatori) e strumenti di dimensioni ridotte, adatti alla
microchirurgia. In generale quando si parla di chirurgia minimamente invasiva si fa
riferimento a tecniche chirurgiche che hanno come filosofia la riduzione dell’invasività
per il paziente, mantenendo inalterata l’efficacia.
Harrel e Rees (1995) furono i primi a proporre in parodontologia la “Minimally Invasive
Surgery” (MIS) con l’obiettivo di ridurre le dimensioni delle ferite chirurgiche e
minimizzare il trauma di tessuti duri e molli (Harrel eNunn 2001, Harrel e coll. 2005).
Successivamente questa filosofia è stata adattata in diversi ambiti della chirurgia
parodontale (conservativa, rigenerativa, mucogengivale) (Cortellini e Tonetti 2001,
Wachtel e coll. 2003, Cortellini e Tonetti 2005, Francetti e coll. 2005, Burkhardt eLang
2005, Trombelli e coll. 2007, Zuhr e coll. 2007, Cairo e coll. 2008, Fickl e coll. 2009,
Cortellini e coll. 2011, 2012).
Nella chirurgia conservativa (o lembo di accesso), per esempio, mediante l’adozione di
disegni di lembo minimamente invasivi, il management delicato dei tessuti molli e
appropriate tecniche/materiali di sutura (Trombelli e coll. 2010), ci si può prefissare un
preciso obiettivo: l’ottenimento di una guarigione per prima intenzione, favorente un
processo di possibile rigenerazione del parodonto profondo, e la minimizzazione della
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recessione post-operatoria del margine gengivale, con possibili miglioramenti dei
risultati estetici della terapia e riduzione della morbidità della procedura
La letteratura parodontale classica dimostra come sia fondamentale la chiusura della
ferita per prima intenzione per innescare un processo di guarigione profonda che si
associ ad un guadagno di attacco clinico (Haney e coll. 1993, Sigurdsson e coll. 1994).
L’esposizione precoce della ferita e la perdita della stabilità del coagulo possono
influenzare negativamente l’esito clinico della procedura (maggiore recessione dei
tessuti molli, minore riduzione della profondità di sondaggio, minore guadagno di
attacco clinico), ed indurre una guarigione istologica di tipo prevalentemente riparativo,
caratterizzato da un epitelio giunzionale lungo e minima rigenerazione di cemento
radicolare e osso alveolare, confinata alla porzione più apicale del difetto (Linghorne &
O’Connell 1950, Hiatt e coll. 1968, Polson & Proye 1983, Wikesjö e coll. 1991). Al
contrario, riuscire ad ottimizzare la protezione del coagulo durante la guarigione
potrebbe consentire al potenziale rigenerativo intrinseco dell’ospite di esprimersi,
facendo virare la guarigione da riparazione a vera e propria restitutio ad integrum
dell’attacco parodontale perduto (Bowers e coll. 1989).
Una recente metanalisi, che ha analizzato 27 studi clinici randomizzati e più di 700
difetti trattati con lembo di accesso, ha dimostrato che tecniche meno invasive, che
promuovono la guarigione per prima intenzione, determinano minore entità di
recessione gengivale e maggiore guadagno di attacco clinico rispetto a disegni di lembo
meno conservativi e più invasivi (Graziani et al. 2012).
Ovviamente, il modello di stabilità della ferita è da considerarsi ancora più importante
per le procedure rigenerative. Infatti la destabilizzazione del coagulo durante le prime
fasi di guarigione è una condizione che altera i processi rigenerativi. Tale evento può
essere dovuto a: i) una causa traumatica, ii) una contaminazione microbica della ferita,
iii) una necrosi del lembo per insufficiente apporto vascolare. L’evento traumatico, che
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può essere determinato sia chirurgicamente da una gestione poco rispettosa dei tessuti
molli da parte del clinico che post-chirurgicamente dal paziente (es. masticazione,
spazzolamento), può avere una ripercussione sul mantenimento della chiusura per prima
intenzione della ferita.
Durante le fasi di guarigione, l’esposizione del coagulo e delle tecnologie utilizzate per
innescare il processo rigenerativo (i.e. membrane, biomateriali, agenti biologici),
comporta la contaminazione microbica della ferita, la formazione di tessuto di
granulazione intorno a membrana e/o biomateriali utilizzati, e una conseguente risposta
infiammatoria, incompatibili con la rigenerazione parodontale.
In presenza di un difetto infraosseo viene a mancare buona parte del sistema vascolare
proprio del legamento parodontale e dell’osso alveolare (rami del legamento
parodontale, rami sovraperiostali, rami transettali) che irrora i tessuti interprossimali
sopracrestali. L’unica componente vascolare su cui poter contare nelle fasi di
guarigione, e quindi da dover rispettare con la tecnica chirurgica per ridurre il rischio di
necrosi, sono i vasi sovra periostali opposti al versante di incisione (vestibolare o orale)
su cui si estende il difetto.
In considerazione di questa anatomia le tecniche chirurgiche hanno subito un’evoluzione
che ha riguardato principalmente la gestione della zona di incisione dell’area
interdentale e le relative tecniche di sutura. La linea diincisione è stata progressivamente
decentrata rispetto al punto di contatto interdentale (in direzione vestibolare o orale)
permettendo una gestione differenziata dei tessuti molli sopracrestali interdentali a
seconda della caratteristiche anatomiche e morfologiche della zona da trattare.
Le tecniche di preservazione della papilla prevedono infatti il sollevamento di un lembo
vestibolare ed uno orale, preservando integralmente il tessuto interdentale e sollevandolo
insieme ad uno dei due lembi. La tecnica originale è stata la Tecnica di Preservazione
17
Papillare (PPT) (Takei e coll. 1985), seguita da varianti aventi tutte la finalità di
preservare al meglio l’istmo tissutale interdentale (Murphy 1996, Harrel 1999, Cortellini
e coll. 1995, 1999, Cortellini & Tonetti 2007, Tinti e coll. 2007). Con il passare del
tempo le modifiche ai disegni di lembo tendevano sempre più ad una minimizzazione
del trauma operatorio. Nel 2007 è stata proposta una tecnica chirurgica minimamente
invasiva (MIST) per il trattamento di difetti infraossei isolati (Cortellini & Tonetti
2007). Nella tecnica MIST la papilla interdentale associata al difetto viene incisa con
due approcci differenti a seconda delle dimensioni dello spazio interprossimale: negli
spazi stretti una incisione diagonale tracciata il più vicino possibile al colle della papilla,
secondo i princìpi del lembo a preservazione della papilla semplificato (SPPF, Cortellini
e coll. 1999); negli spazi larghi viene tracciata una incisione orizzontale sul lato buccale
della papilla, secondo la tecnica di preservazione della papilla modificata (MPPT,
Cortellini et al. 1995).
Sempre nel 2007 è stata proposta una tecnica minimamente invasiva semplificata, il
Single Flap Approach (SFA), il quale prevede il sollevamento di un lembo su un unico
versante (vestibolare o orale) preservando l’integrità del tessuto molle interdentale
(Trombelli e coll. 2007, 2009), le detersione della superficie radicolare e la
degranulazione del difetto attraverso un alternanza di strumenti manuali e meccanici
poco traumatici ed una doppia sutura; una prima sutura a materassaio interno orizzontale
viene posizionata tra il lembo e la base della papilla intatta ed una seconda sutura a
materassaio interno (verticale o orizzontale), oppure una sutura interrotta, più coronale,
per garantire la chiusura primaria.
Successivamente è stata proposta una tecnica minimamente invasiva modificata (MMIST, Cortellini & Tonetti 2009). Anche questa tecnica prevede il sollevamento di un
solo lembo ma, a differenza del SFA, sempre vestibolare e limitato il più possibile in
senso mesio-distale. In questo caso la tecnica chirurgica suggerita dagli autori è quella
del materassaio interno modificato, eventualmente associato a suture interrotte.
18
In uno studio che ha valutato il trend temporale relativo all’efficacia clinica delle diverse
tecniche chirurgiche rigenerative parodontali (Tu e coll. 2008), è emerso come, dal 1996
al 2006, ci sia stato un progressivo miglioramento della performance terapeutica in
termini di guadagno di attacco clinico. Lo stesso trend è stato riscontrato anche
sull’efficacia clinica del lembo di accesso, osservazione che ha condotto gli autori a
concludere che tale miglioramento può essere almeno in parte spiegabile con
l’introduzione di tecniche meno invasive e più rispettose dei tessuti responsabili del
mantenimento della guarigione per prima intenzione e della protezione del coagulo.
Recentemente, due studi clinici randomizzati indipendenti che hanno valutato tecniche
minimamente invasive (SFA, M-MIST) nell’esecuzione del lembo di accesso hanno
entrambi riportato risultati clinici sostanziali (guadagno di attacco clinico e riduzione
della profondità di sondaggio medi superiori a 4 mm) (Trombelli e coll. 2010, Cortellini
& Tonetti 2011). Entrambi gli studi hanno riportato risultati clinici simili fra gruppi
trattati con tecniche rigenerative e gruppi trattati con lembo d’accesso. Questi risultati
suggeriscono che le tecniche minimamente invasive consentono al difetto di esprimere
meglio il proprio potenziale rigenerativo intrinseco durante la guarigione (Trombelli e
coll. 2010, Cortellini & Tonetti 2011).
Lo svantaggio maggiore delle tecniche minimamente invasive è dato dal limitato
accesso visivo diretto al campo operatorio. Per questa ragione sembra indispensabile
l’utilizzo di sistemi di ingrandimento, eventualmente associati ad illuminazione diretta
del campo inquadrato. E’ altresì fortemente consigliata l’adozione di strumentario e
materiali chirurgici di miniaturizzati, adatti a campi operatori dimensioni ridotte.
Lo sviluppo della chirurgia minimamente invasiva ha comportato una sostanziale
riduzione delle complicanze e degli effetti collaterali nel periodo post-operatorio. La
19
complicanza più comune dopo un intervento di chirurgia rigenerativa, rappresentata
dalla perdita della chiusura primaria della ferita, è stata drasticamente ridotta sia di
frequenza che di entità grazie all’introduzione delle tecniche chirurgiche minimamente
invasive (Trombelli e coll. 2010). Anche la morbidità post-chirurgica del paziente è stata
fortemente ridimensionata: sia il dolore post-operatorio (Cortellini & Tonetti 2009) che
edema ed ipersensibilità radicolare sono risultati essere eventi poco frequenti (Cortellini
e Tonetti 2007, Cortellini e coll. 2008).
4. Conclusioni
L’attuale evidenza scientifica sembra supportare le seguenti conclusioni:
- Le tecniche chirurgiche minimamente invasive in chirurgia parodontale conservativa
e rigenerativa sembrano poter migliorare la stabilità del coagulo e della ferita,
ottimizzandone la guarigione e riducendo il rischio di complicanze post-operatorie
relative sia al sito che al paziente.
- E’ tuttavia necessario un maggior numero di studi clinici randomizzati
monocentrici/multicentrici per accertare definitivamente le generalizzabilità dei
risultati clinici, i vantaggi rispetto a procedure convenzionali ed il loro rapporto
costo-beneficio.
- Le procedure chirurgiche minimamente invasive necessitano di un training specifico
e dimestichezza con strumentario chirurgico di dimensioni ridotte
- L’entità della curva di apprendimento necessaria al clinico per iniziare ad eseguire
correttamente e con efficacia le tecniche chirurgiche minimamente invasive deve
essere ancora chiarita.
20
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