Hamburger Arbeitsgem. für Gastroenterologie, 30.01.08 Propofol-Anwendung in der Endoskopie: Was bringt die neue Leitlinie ? Till Wehrmann Medizinische Klinik I Krankenhäuser Siloah und Oststadt Klinikum Region Hannover Hamburger Arbeitsgem. für Gastroenterologie, 30.01.08 Vortragstruktur: 1. Aktueller Stand Leitlinie 2008 2. Indikationsstellung 3. Rechtliche Situation und prä-intervent. Evaluation 4. Pharmakologie [Propofol] 5. Monitoring 6. Entlassung und Nachsorge Private Meinungsäußerung auf Basis publizierter Evidenz und der Diskussion in der Leitlinienkommission Leitliniengruppe: Beteiligte • Sektion Endoskopie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen [DGVS] • Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin [DGAI] • Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen [GPR] • Bund Niedergelassener Gastroenterologen [bng] • Chirurgische AG für Endoskopie und Sonographie [DGVC / CAES] • Deutsche Colitis Crohn Vereinigung [DCCV] • Deutsche Gesellschaft für Endoskopieassistenzpersonal [DEGEA] Konsensusprozess: Inhaltlicher Rahmen S3- Leitlinie zur Sedierung in der gastro-intestinalen Endoskopie I Indikationen Ziele Bekannte Risiken Patienten Qualitätsziele II Pharmakologie Ib1 Sedativa IIa1 Persönliche Voraussetzungen III StrukturQualität IV ProzessQualität IIa2 Personelle Voraussetzungen IIb3 Monitoring Klinische Überwachung Steuerung IIa3 Apparative Ausstattung IIb1 Aufklärung einwilligung IIb2 Durchführung der Sedierung Ib2 Analgetika Ib3 Vegetativ wirksame Pharmaka Ib4 KombinationsTherapien Ib5 ApplikationsTechniken V ErgebnisQualität IIb4 ZwischenfallManagement Sicherung Vitaler Funktionen IIb5 Dokumentation Externe Qualitätssicherung „Bench Marking“ IIc1 EntlassungsKriterien IIc2 Street Fitness Arbeitsfähigkeit Vorsitzende und AG-Mitglieder • Indikationen / Ziele / bekannte Risiken / Patienten / Qualitätsziele – Prof. Dr. M. Jung, PD Dr. H. Seifert, Dr. D. Domagk, S. In der Smitten • Pharmakologie – PD Dr. A. Meining, Dr. T. Schröder, Dr. S. von Delius, Prof. Dr. W. Heinrichs, PD Dr. J. Martin • Strukturqualität – Prof. Dr. J. Arnold, PD Dr. K. Kraus, Dr. D. Hartmann, Prof. Dr. J. Radke, Dr. G. Schneider, Prof. Dr. T. Wehrmann • Prozessqualität – Prof. Dr. A. Sieg, Prof. Dr. W. Heinrichs, U. Beilenhoff, Prof. Dr. Dr. A.F.Ehlers, Dr. C. Hofmann, Dr. G. Kähler, S. In der Smitten • Ergebnisqualität – Dr. M.-L. Hermans, Dr. A. Riphaus, Dr. E. Bitter, PD Dr. S. Faiss, Prof. Dr. Th. Rösch, Dr. B. Wigginghaus Praxis: Entwicklung von S3-Leitlinien Auswahl des Leitlinienthemas: prioritärer Versorgungsaspekt Zusammensetzung des Leitliniengremiums: Repräsentativität Festlegung der Fragen für Literaturrecherche: Klinischer Algorithmus, 1. Konsensusverfahren Systematische Evidenzbasierung: Recherche, Auswahl, methodische Bewertung Klinisches Werteurteil, Empfehlungsgrade: 2. Konsensusverfahren √ √ √ √ √ Externe Begutachtung, Gesamtverabschiedung Kurzversion, Patientenversion, Methodenreport Erwartet 02/08 Disseminierung, Implementierung, Evaluierung Erwartet 04/08 Indikationsstellung zur Sedierung für endoskopische Untersuchungen und Interventionen Praemedikation bei ambulanten Endoskopien in Deutschland In n=67 Praxen während Ein-Jahreszeitraum n=110.469 ÖGD und n=82.416 part. und totale Koloskopien. Komplikationsrate: 0.014 % ÖGD-Komplikationen N Total 10 Koloskopie- Total Komplikationen N 20 Praemedikationassoziiert 7 Praemedikationassoziiert 12 Praemedikation (n=45 Praxen) ÖGD Koloskopie Endoskopieassoziiert 3 Endoskopieassoziiert 8 < 50% d.F. 25 [55 %] 11 [25 %] Letalität 0 Letalität 1 (Praemedik.) ≥ 50% d.F. 20 [45 %] 34 [75 %] A Sieg et al., Dtsch Med Wschr 2000; 125: 1288-93 Sedierung bei der Endoskopie: Wann und wen ? Art der Prozedur: - Dauer/ - Komplexität/Invasivität/ - Schmerzinduktion Geringe Invasivität [ÖGD diagn., Sigmoidoskopie, Koloskopie diagn.+therap.] Mittl. Invasivität [diagn. EUS, Bronchoskopie, ERCP diagn.] Hohe Invasivität [ERCP therap., ÖGD therap., EUS intervent.] „Jeder Patient hat das Recht auf eine Sedierung, ja/nein der unsedierten die Möglichkeit es muss aber aufSedierung Sedierungsform Endoskopie hingewiesen werden. Interventionelle Monitoring Eingriffe benötigen i.d.R. einer Sedierung.“ Patientenpräferenz: - Vorerfahrung - Ängstlichkeit - Einsichtsfähigkeit Klinischer Patientenzustand: - ASA-Klasse - Intubationsschwierigkeit - Kardioresp. Limitationen - Begleitfaktoren welche die Sedierung erschweren (Alkohol, Lebercirrhose, Benzo-Abusus etc.) Rechtliche Situation und prä-interventionelle Evaluation Propofol-Sedierung: Aufklärung Eine dokumentierte Aufklärung über eine geplante Sedierung ist stets erforderlich. Informiert werden muss über den Nutzen der Sedierung, mögliche Alternativen und potentielle Risiken inkl. Tod. Informiert werden muss auch über die eingeschränkte Geschäftsfähigkeit, die verminderte Fähigkeit komplexe Maschinen zu bedienen und die Limitierung der aktiven und passiven Verkehrsteilnahme über 24 h*. *: bzw. 10-fache kontextsensitive HWZ der Substanz Aufklärung vor Propofol-Sedierung Klinikum Hannover Siloah Medizinische Klinik I Klinikum Hannover Siloah, Med.I, Roesebeckstraße 15, D- 30449 Hannover Medizinische Klinik I Gastroenterologie & Hepatologie Interventionelle Endoskopie Information für den Patienten Chefarzt Prof.Dr.med. Till Wehrmann zur Sedierung während der Telefon (0511) 927 - 2231 Endoskopie Fax (0511) 927 - 2669 Email [email protected] Zeichen Datum s. unten Name des Patienten: Sehr geehrte(r), liebe(r) Patient(in), in einem Aufklärungsgespräch haben wir uns verständigt, daß Sie für Ihre endoskopische Untersuchung eine „Beruhigungsspritze“ (Mediziner nennen dies eine Sedierung) erhalten. Diese macht für Sie die Untersuchung besser verträglich, ist jedoch mit einigen Risiken und Nebenwirkungen verbunden, die ich Ihnen nachfolgend erläutern möchte. Weiterhin bin ich hinsichtlich Ihres Verhaltens nach der Untersuchung auf Ihre Mitarbeit angewiesen. • Die Sedierung kann zu einer schwerwiegenden Beeinträchtigung Ihrer Atmungs- und Kreislauffunktion führen, weswegen Sie während der endoskopischen Untersuchung mittels technischer Verfahren (Messung der Atmung über einen Fingerklipp, ggf. EKGSchreibung und Blutdruckmessung) überwacht werden. In besonderen Fällen werde ich für Ihre Untersuchung zu Ihrer Überwachung einen zweiten Arzt hinzuziehen. Um bei Ihnen bestehende etwaige Risiken schon vorab einschätzen zu können, sollten Sie die Fragen im Aufklärungsbogen gewissenhaft ausfüllen und mit mir besprechen. Sollte schon einmal ein Narkosezwischenfall bei Ihnen aufgetreten sein, geben Sie mir Anschrift: Telefon: Evaluation vor Sedierung bei endoskopischen Eingriffen Erhöhtes Risiko bei Sedierung von Patienten mit: ASA-Grad ≥ III Herzinsuffizienz NYHA III-IV Koronare Herzkrankheit Klappenvitien Leber- oder Niereninsuffizienz COPD Risikofaktoren für kardio-respirat. Probleme während der Endoskopie Anamnese: Bekannte Narkoseprobleme, Schnarchen, Schlaf-Apnoe-Syndrom, HWS-Trauma Körperl. Befund: Stridor, Adipositas, kurzer Hals, Mikrognathie, Trismus nach: Am Soc Anaesth, Anaesthesiology 1996; 84: 459-71 ASA-Klassifikation Grad I: kein Risiko Grad II: leichte Erkrankung ohne Leistungseinschränkung Grad III: schwere Erkrankung mit Leistungseinschränkung Grad IV: lebensbedrohliche Erkrankung Grad V: moribund, Tod binnen 1 Tag zu erwarten Präparat Dosierung HWZ Menge® Kosten NW „Rote Liste 2003“ Intravenöse Sedativa – Benzodiazepine Midazolam* 35 µg/kg 1,5 – 3 h (bis 21 h) 5mg 2,04 € Atemdepression Apnoe 70 µg/kg 25-30 h (70-100 h) 10mg 1,89 € Atemdepression Apnoe Thrombophlebitis (Dormicum ®) Diazepam* (DiazemulsLipuro®) Rezeptpflichtig Intravenöse Analgetika – Opiate Pethidin** (Dolantin®) 0,8-1 mg/kg 3-4 h 50mg gem. § 1,05 € Anwendungsbeschränkung 75 AMG Pentazocin Atem- ZNSDepression Nausea, Erbrechen 0,5 mg/kg 4-5 h 30mg 2,48 € Atem- ZNSDepression Nausea, Erbrechen 250 µg/kg 1-1,5 h 1mg 2,33 € Atem- ZNSDepression Nausea, Erbrechen (Fortral®)** Alfentanil** (Rapifen®) Einleitungshypnotika Propofol*** Initial 0,6 mg/kg 7-8 min 200mg (Disoprivan®) Antagonisten * Flumazenil (Anexate®) ** Naloxon (Narcanti®)*** 6,95 € Atemdepression, Hypotonie kein Antagonist durch kurze HWZ Propofol-Anwendung in der Endoskopie -Rechtliche Aspekte Anwendungsbeschränkung gemäß AMG § 22, Abs. 1, Nr. 6: Anwendung von Propofol nur durch anaesthesiologisch oder intensivmedizinisch weitergebildeten (Fach-)Arzt, der nicht der Untersucher sein darf. Rechtsgutachten zur Verwendung von Propofol bei der Endoskopie von Prof. Dr. Dr. Erwin Deutsch, Juristisches Seminar, Univ. Göttingen vom 15.10.1996: Ergebnis: „Sowohl unter arzneimittelrechtlichen Aspekt als auch unter dem haftungsrechtlichen Gesichtspunkt sind Internisten in der Lage, Disoprivan® bei der Endoskopie anzuwenden. Vorausgesetzt ist freilich, daß der Patient nach den Regeln der Wissenschaft überwacht wird und für etwaige Zwischenfälle die notwendige persönliche und apparative Ausrüstung gegeben ist.“ Delegation der Propofol-Applikation an medizin. Assistenzpersonal Die Notwendigkeit und Intensität der Präsenz des zweiten Arztes hängt entscheidend vom Risikopotential der Sedierung [Patient, Prozedur, Sedierungstiefe] Delegierung der PropofolApplikation an nichtärztliches Assistenzpersonal Prof. Dr. iur. Dr. med. Alexander P. F. Ehlers, Rechtsanwalt und Arzt Dr. iur. Horst Bitter Rechtsanwalt Gutachten erstellt im Auftrag von DGVS Olivaer Platz 7 10707 Berlin 20.04.2006 ab. Propofol kann durch qualifiziertes Assistenzpersonal verabfolgt werden, wenn zweiter qualifizierter Arzt in Rufnähe, der seine Tätigkeit unmittelbar unterbrechen kann und die Verantwortung und die Einleitung der Sedierung übernimmt (Dokumentationspflicht) Pharmakologie • Pharmakokinetik • Pharmakodynamik • Applikation • Nebenwirkungen Propofol (2,6-Diisopropylphenol) Halbwertszeit von Sedativa und Anlagetika Midazolam (Dormicum®) von Propofol1,5 - 3h Wirkungsmechanismus unklar: (bis 21 h) Wirkungsverstärkung an GABA-A- Diazepam (Diazemuls-Lipuro®) Rezeptoren 25 - 30 h (70-100 h) Hemmung Natriumkanaleinstrom im Gehirn Pethidin (Dolantin®) Propofol (Disoprivan®) 7 - 8 min T 1/2 2,3 min Lipophile Lsg., asept. Anwendung Eiweiß, Sojaöl, Phosphat, Glycerin, Wasser 3-4h Cave Propofol: Kein Antidot verfügbar Propofol - Metabolismus Propofol wird in der Leber glucoronidiert und sulfatiert (Metabolite inaktiv), Metabolite werden renal ausgeschieden Keine wesentlich veränderte Metabolisierung bei Leberund Niereninsuffizienz Bei kontinuierlicher Infusion werden konstante Blutspiegel erreicht Geringfügige Re-Distribution aus Fettdepots nach > 1 h Pharmakologie • Pharmakokinetik • Pharmakodynamik • Applikation • Nebenwirkungen Sedierungseffizienz Propofol vs. Midazolam Autor Methode Kooperation Zufriedenheit Aufwachzeit Patterson, 1991 ÖGD = = ↑↑ Carlsson, 1995 ÖGD = ↑ ↑↑ Weston, 2003 ÖGD = = ↑ Morrow, 2000 Koloskopie = = ↑ Ng, 2001 Koloskopie ↑ = ↑↑ Sipe, 2002 Koloskopie = ↑ ↑↑ Wehrmann, 1999 ERCP ↑↑ = ↑↑ Jung, 2000 ERCP n.u. = ↑↑ Krugliak, 2000 ERCP = = ↑ Vargo, 2002 ERCP ↑ = ↑↑ Propofol-Sedierung und Befundung bei der diagnostischen ÖGD Zeitdauer (Min.) Endoskopie Total N=30 Midazolam 5 mg (2-5 mg) 5.4±1.8 10.6±2.6 N=30 Propofol 160 mg (70-320 mg) 7.5±3.5 10.3±3.8 Medianes Alter 58 J., 31 w, ASA I-III, 18-item Score Videoanalyse 1: optimale 6: mangelhafte Bildqualität Auswertung der Videoaufzeichnungen A Meining et al., Endoscopy 2007; 39: 345-9 Pharmakologie • Pharmakokinetik • Pharmakodynamik • Applikation • Nebenwirkungen Applikationstechniken [Propofol] Method Repeated bolus administration Recommendation +++ Propofol continuous infusion (PCI) + Targeted controlled infusion (TCI) (+) Patient-controlled sedo-analgesia (PCSA) (+) Computer assisted personalized sedation (CAPS) n.a. Computer-assisted personalized sedation [CAPS] Pulsoxymetrie RR-automat. EKG Kapnographie akustische und taktile Rezeption Monitoring-System Applikations-System (bettseitig) (im Untersuchungsraum) Geschütztes Produkt von Ethicon Endo-Surgery Pharmakologie • Pharmakokinetik • Pharmakodynamik • Nebenwirkungen Propofol - Nebenwirkungen Lokaler Injektionsschmerz Exzitationsphänomen (bis hin zum epileptischen Anfall) Hypotension (negativ-inotrop) von Dosis- und Injektionsgeschwindigkeit abhängig Erwünschte und unerwünschte Wirkung: Allergische Reaktion Unterdrückung von Reflexen (Husten, auf Sojaemulsion Würgereiz etc.) Pankreatitis (nur bei Lz-Infusion) Akute Rhabdomyolyse („Propofol-Infusions-Syndrom“) H Ä U F I G K E I T Typische Problemfälle für die Propofol-Sedierung (anaesthesiologischer Support ?) B E D E U T U N G Hypovolämie (z.B. akute GI-Blutung) Hyperkapnie (z.B. COPD, Schlaf-Apnoe-Syndrom) Fehlende Zulassung für: LV-Funktionseinschränkung (z.B. EF < 35 %) Kinder (< 17 J.) ASA III - IV Schwangerschaft und Stillzeit Tachykardie Begleitmedikation mit Sedativa / Opiaten Epilepsie (?) Propofol-Sedierung durch medizin. Assistenzpersonal bei der Endoskopie [NAPS] N=2.000 Pat. mit ÖGD und/oder Koloskopie unter Propofol-Bolus-Sedierung: N=5 pO2 < 85% davon N=4 (0.2%) Maskenbeatmung, keine Hypotension DK Rex et al., Am J Gastroenterol 2002; 97:1159-63 N=2.574 Pat. mit ÖGD oder Koloskopie unter Propofol-Bolus-Sedierung: N=33 pO2 < 90%, davon N=5 Maskenbeatmung, N=194 mit RRsyst.<90 mmHg LT Heuss et al., GI-Endosc 2003; 57:664-71 N=36.743, mit ÖGD oder Koloskopie unter Propofol-Bolus-Sedierung keine Intubation, Maskenbeatmung < 1/500 bis < 1/1000 (0.1-0.2%) DK Rex et al., Gastroenterology 2005; 129:1384-91 Nebenwirkungen der Propofol-Sedierung im Vergleich zur Midazolam-Sedierung: Meta-Analyse Pooled Odds Ratio für Koloskopie: 0.4; ÖGD: 0.85; ERCP: 1.04 MA Quadeer et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 1049-56 Komplikationen der Propofol-Sedierung bei intervent. Endoskopie Parameter Total Fälle mit Komplikationen Parameter Fälle mit Komplikation / alle Fälle Anzahl endoskopischer Interventionen 9.547 135 Alter < 70 Jahre 88 / 6684 Alter ≥ 70 Jahre 47 / 2863 Anzahl Patienten 8.735 134 BMI < 30 123 / 8784 Alter (Jahre, MW±SD [range]) 60.5 ± 29.5 [17-98] 63.4 ± 16.7 [30-93] BMI ≥ 30 12 / 763 Geschlecht (weibl. / männl.) 5201 w / 3534 m 54 w / 80 m a 4.252 72 b Patienten ohne Alkoholabusus 108 / 8402 ÖGD: BlutstillungsProzeduren (n) 27 / 1145 ÖGD: Bougierung/Dilatation 666 3 Patienten mit Alkoholabusus 95 1 Patienten ohne NarkotikaGebrauch 122 / 8885 ÖGD: Stent-Implantation (n) ÖGD: EMR-Prozeduren (n) 361 1 13 / 662 EUS-FNA (n) 186 0 Patienten mit NarkotikaGebrauch EUS-Zysten-Drainage (n) 50 1 ASA: I-II 42 / 6587 ERCP-Interventionen (n) 3.937 56 ASA: III-IV 93 / 2960 Elektive Indikation 47 / 8947 NotfallIndikation 88 / 573 Propofol-Dosis 31 / 3724 Propofol-Dosis > 100 mg 104 / 5823 MonoSedierung 38 / 3151 Ko-Medikation mit Midazolam 97 / 6396 Komplikationen vorzeitiger Abbruch Maskenbeatmung Intubation Intensivmedizin Tod N 117 [1.2%] 40 [0.4%] 9 [0.09%] 28 [0.3 %] 3 [0.03 %] ≤ 100 mg T Wehrmann, A Riphaus. Scand J Gastroenterol 2007; 10:1-7 P Fälle mit intensivpflichtiger Komplikation / alle Fälle 18 / 6684 P 0.26 10 / 2863 0.65 25 / 8784 0.83 3 / 763 0.86 16 / 8402 0.007 12 / 1145 0.003 * 26 / 8885 0.29 2 / 662 0.97 13 / 6587 0.0001 * 15 / 2960 0.02 8 / 8974 0.0001 * 20 / 573 0.0001 * 1 / 3724 0.0002 * 27 / 5823 0.0003 * 9 / 3151 0.27 19 / 6396 0.92 Propofol-Sedierung bei Risikopatienten: Prospektiv-randomisierter Vergleich Diagnost. ERCP: 15 %; Therapeut. ERCP: 85 % Midazolam plus Pethidin [50mg] N 75 Mittl. Dosis 6.3 mg [2.5-20] ASA I+II 7 ASA III 28 ASA IV 40 Alter 85.6±8.1 J. [80-94] O2 < 90 % 7 Maske 0 RR<90 mmHg 1 HF<50/min 4 Propofol [Bolusgabe] 75 322 mg [40-900] 6 31 38 83.7±7.8 J. [80-92] 8 0 2 3 A Riphaus et al., Am J Gastroenterol 2005; 100: 1957-63 Prozedurale Sauerstoff-Applikation Eine nasale Sauerstoffapplikation ist sinnvoll, die frühzeitige Detektion einer Hypoxämie kann aber hierdurch verzögert werden. Der prophylaktische Einsatz eines Wendel-Tubus erscheint sinnvoll. Monitoring Monitoring in der Endoskopie Klinisches Monitoring: Bewußtsein, Hautfarbe, Atemfrequenz, Puls, Schmerzangabe, Spontanbewegungen Observer Assessment of Alertness and Sedation [OAA/S] Reagiert auf Namen in normaler Stimmlage 5 Reagiert verzögert auf Namen in normaler Stimmlage 4 Reagiert auf lautes Rufen 3 Reagiert auf einfache taktile Reize 2 Reagiert nur ungezielt auf Schmerzreize 1 Erweitertes klinisches Monitoring: • RR-Messung (Manschette) • Thoraxauskultation (Stethoskop) Monitoring in der Endoskopie - Empfehlungen DGVS: Pulsoxymetrie bei allen Leitlinie 2002 endoskopischen Interventionen. Bei Propofol-Gabe zusätzlich RRautomat.. Bundesweite Evaluation zur Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie 2007 Routinemäßig verwendetes Patienten-Monitoring (%), N=1015 ASGE: - Pulsoxymetrie Gastrointest Endosc 2003 - RR-Messung Unsediert: bei Risikopat. Pulsoxymetrie 97.0 Sediert: Pulsoxymetrie, RRautomat., EKG 28.6 - EKG 13.1 - Kapnographie 0.3 DGÄI: Anaesth Intensivmed 2002 Bei Sedierung: Pulsoxymetrie, bei KHK: EKG, bei Hypo-/Hypertension: RRautomat. Kapnographie (CO2-Bestimmung) Prinzip: IR-Spektroskopie bei 4200 nm, transkutanes und end-exspiratorisches CO2-Monitoring (geschl. vs. halb-offenes System) N=123, Propofol-TIVA, tidCO2 (nasal) vs. transkut.CO2: r = 0.91, p < 0.001 Oshibuchi et al., Anesth Analg 2003; 97: 776-9 EKG Thorax SpO2 tidCO2 Neuromonitoring mit Narcotrend® Narkosestadien nach Kugler Aktueller Status Trendanalyse N=23, ASA I-II, Propofol - TIVA OAA/S vs. Kugler-Status: r=0.91, p < 0.0001 K Bäuerle et al., Br J Anaesth 2004; 92: 841-5 Neuromonitoring während Propofol-Sedierung bei Routine-ERCP Gruppe A: N=40; Propofol-Sedierung unter klin. Monitoring (EKG, RRkont., PO2-Sätt.); EEG-Analyse im Hintergrund Gruppe B: N=40, Propofol-Sedierung unter klin. Monitoring plus EEG-Analyse (Sedierung in Stadium D0-D2, gemäss Erfahrung an n=85 zuvor untersuchten Pat.) Gruppe A Dosis [mg] 374±166 Ko-operation 8.6±1.5 Toleranz 8±1 HF-Anstieg [%] 5±3 RR-Abfall [%] 14±7 PO2-Abfall [%] 6±4 Std. A-C [%] 17 Std. D [%] 58 Std. E-F [%] 25 Gruppe B Ohne EEG 290±158 * 8.8±1.6 9±1 4±3 Mit EEG 11±6 * 5±3 14 75 * T Wehrmann et al., 11 * *: p<0.01 Gastrointest Endosc 2002; 56: 817-24 Kapnographie plus/versus Neuromonitoring Bisher nur bei Hoch-Risikobzw. sehr lang dauernden (> 1 h) Prozeduren bedingt empfehlenswert, konkreter Stellenwert in der Endoskopie ist nicht belegt. Entlassung und Nachsorge Überwachung nach der Untersuchung Minimale Sedierung: [DGVS-Empfehlung 2002] Nur Aufwachbereich, wohl kein separater Aufwachraum (inkl.Assistenz), kein Monitoring notwendig. Abholung (Begleitperson), schrftl. Verhaltensanweisung. Moderate Sedierung: Aufwachraum erforderlich inkl. zuständige Assistenz, Pulsoxymetrie und manuelle RR-Messung optional verfügbar. Abholung wie oben. Tiefe Sedierung: Aufwachraum inkl. zuständige Assistenz obligat, protokollierte Dokumentation der Vitalzeichen und der Vigilanz, Pulsoxymetrie, EKG und man. RR-Messung optional. Narkose: Strukturierte Aufklärung und Voruntersuchung erforderlich, Anaesthesist (FAStandard) erforderlich, Pulsoxymetrrie, EKG- und RR-Monitoring dokumentiert, Aufwachraum mit Assistenz und zuständigem Arzt. Minimal-Kriterien und Empfehlungen für die Entlassung • Stabile Vitalzeichen • Gehen ohne Hilfe Klinikum Hannover Siloah Medizinische Klinik I Endoskopie Klinikum Hannover Siloah, Med.I, Roesebeckstraße 15, D- 30449 Hannover • • Komplette (oder weitgehende Schmerzfreiheit) Orale Flüssigkeitsaufnahme ohne Schwierigkeiten • fehlende oder minimale Übelkeit • Miktion unter Kontrolle • ausreichende Nachsorge zu Hause gegeben • • ggf. nochmaliger Hinweis auf typische Anzeichen von Komplikationen durch den Arzt Entlassung in Begleitung nach Sedierung in jedem Falle dringend empfehlenswert Patientendaten Name, Vorname: Geb.datum: Entlassungsstatus nach ambulanter Endoskopie am 0 Vitalzeichen Herzfrequenz: Blutdruck: 0 Komplette (oder weitgehende) Schmerzfreiheit 0 Fehlende oder minimale Übelkeit 0 Orale Flüssigkeitsaufnahme ohne Schwierigkeiten 0 Gehen ohne Hilfe möglich 0 Selbstständige Miktion möglich 0 Patient wurde nochmalig hingewiesen auf typische Anzeichen von Komplikationen wie: - Abdominalschmerz - Abgang von hellrotem oder schwarzem Stuhl 0 Entlassung nach Hause in Begleitung von: 0 Ausreichende Nachsorge zu Hause gegeben durch: Partner Eltern Bekannte Abschlussevaluation durchgeführt durch von um Uhr Psychomotorische Qualitäten nach Propofol-vs. Midazolam-Sedierung bei der Endoskopie N= 96 Patienten zur Gastroskopie/Koloskopie Sedierung mittels Midazolam/Pethidin oder Propofol Vitalzeichen, Aufwachzeit- und Qualität Evaluation der psychomotorischen Funktionen mittels NCT/Fahrsimulator vor und zwei Stunden nach der Untersuchung Zurückzulegende Strecke 2,6 km Stadtfahrt, 50 km/h Landfahrt, 100 km/h Foerst F10P -Zeit/Strecke -Kollisionen -überfahren rote Ampel - Fahrspurabweichungen - Geschwindigkeitsüberschreitung - Reaktionszeit Reh A Riphaus et al., Endoscopy 2006; 38: 677-83 Sedierung und assoziierte Parameter Midazolam-Dosis (mg) Midazolam/Pethidin 4.5 ± 2.4 Propofol - (2.5-7.5) Pethidin-Dosis (mg) N=29: 50mg Bolus; N=18: 25mg Bolus Propofol-Dosis (mg) 40.4 ± 12.3 - (25-50) - 105 ± 60 (40-200) SpO2 <90% RRsyst. < 90 mmHg HF <50/min. Patientenkooperation (VAS 1-10) Aufwachzeit (min.) Aufwachscore nach 30min. (Pkt.) (PARS) 2 2 3 8±1 3 3 3 9 ± 0.6 (5-10) (7-10) 25 ± 8 14 ± 9* (9-50) (23-36) 6.3 ± 1.1 8.7 ± 1.3* (5-8) (6-10) A Riphaus et al., Endoscopy 2006; 38: 677-83 * p < 0.01 Parameter der psychomotorischen Funktionen Datenerhebung vor und 2 Std. nach Sedierung Midazolam/Pethidin vorher nachher Propofol vorher nachher NCT (s) 31.5 ± 11.2 34.6 ± 12.8 32.1 ± 12.0 33.4 ± 12.6 Dauer Stadtfahrt (min) 4.1 ± 1.3 4.5 ± 1.5 4.3 ± 1.3 4.4 ± 1.5 Dauer Landfahrt (min.) 3.5 ± 0.9 3.5 ± 1.1 3.5 ± 1.0 3.5 ± 1.1 Kollisionen (n) 0.9 ± 0.9 1.1 ± 0.8 0.8 ± 1.0 0.9 ± 1.1 Überfahren der roten Ampel (n) 0.07 ± 0.03 0.11 ± 0.35 0.06 ± 0.23 0.05 ± 0.31 Überschreiten der Fahrspur (n) Geschwindigkeitsüberschreitung (n) 1.1 ± 0.8 1.6 ± 0.9 * 1.2 ± 0.9 1.1 ± 0.9 0.2 ± 0.73 0.6 ± 0.88 * 0.2 ± 0.67 0.3 ± 0.83 Reaktionszeit Reh (n) 1.11 ± 0.42 1.39 ± 0.44 * 1.13 ± 0.40 1.11 ± 0.46 A Riphaus et al., Endoscopy 2006; 38: 677-83 *: p < 0.01 Verkehrsfähigkeit nach Sedierung - Empfehlungen Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen Leitlinie 2002 American Society for Gastrointestinal Endoscopy Gastrointest Endosc 2003 British Society of Gastroenterology BMJ 2003 Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin Anaesth Intensivmed 2002 Entlassung der Patienten mit Begleitperson, Betreuung für 12 Stunden wenn Pat. allein lebend Für 24 Stunden keine -Aktive Teilnahme am Straßenverkehr (Auto, Fahrrad, öffentliche Verkehrsmittel) - Maschinen betätigen - Dokumente unterzeichnen Vielen Dank für diE Aufmerksamkeit !
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