Diagnostik und Sekundärprävention zerebrovaskulärer Ereignisse – was ist gesichert? Koinzidenz mit PAVK? Prof. Dr. med. Roman Haberl Neurologische Klinik, Klinikum Harlaching, Städt. Klinikum München GmbH email [email protected] Die PAVK ist eine Markererkrankung für polyvaskuläres Risiko. Die Risikoerhöhung für kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten in hausärztlicher Praxis ab 65 Jahre wurde in der deutschen getABI Studie untersucht (1,2,3). Als Screening Test für PAVK wurde der Köchel-Arm Index (ABI) verwendet. Es zeigte sich eine Risikoerhöhung für kardiovaskuläre Ereignisse und Schlaganfall unter einem ABI von 0,9 (Tab. 1). Tabelle 1: 1- und 5 Jahres Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Schlaganfall in Abhängigkeit von ABI Kategorien ABI Kardiovaskuläre Kardiovaskuläre Schlaganfall Schlaganfall Ereign. 1 Jahr Ereignisse 5 J. 1 Jahr 5 Jahre 0,9-1,1 3 13 0,5 2 0,7-0,9 6 23 1 4 0,5-0,7 10 42 2 7 Ereigniswahrscheinlich und Mortalität sind damit ähnlich hoch bei Patienten mit PAVK wie bei Patienten mit Diabetes mellitus (Mortalität nach 5 Jahren 10-12 %), das Vorliegen beider Risikomarker steigert das 5-Jahres Mortalitätsrisiko auf über 25 % (4). Auch PAVK und früherer Schlaganfall addieren sich im Risiko. Der Essen Schlaganfall Risiko Score (ESRS) beschreibt das Schlaganfall-Rezidivrisiko nach einem Jahr und enthält die symptomatische PAVK als Risikoitem (Tab. 2). Tabelle 2: Rezidivrisiko nach einem Schlaganfall, Essen Schlaganfall Risiko Score ESRS ESRS Punkte Score Risiko in CI REACH (5) Kriterien Alter 65 – 75 J. 1 0 2,6 0,00-6,18 Alter > 75 J. 2 1 3,6 2,02-5,23 Hypertonie 1 2 4,3 2,87-5,71 Diabetes 1 3 7,0 5,12-8,77 Früh 1 4 6,6 4,75-8,52 Herzinfarkt Früh. 1 5 6,4 4,02-8,74 Schlaganf. PAVK 1 6 6,3 2,94-9,61 Andere kardiale 1 >6 11,3 3,37-18,53 Krkh. (außer MI und VHF) Rauchen 1 Der ABI bei einem Schlaganfallpatienten beschreibt das Rezidivrisiko in ähnlicher Weise wie der ESRS (Tab. 3). Tabelle 3: Rezidivrisiko für Schlaganfall und kardiovaskuläre Ereignisse in Abhängigkeit vom ABI ABI Schlaganfallrezidiv nach 1 Jahr Kardiovask. Rezidiv 0,9-1,1 3% 4% 0,6-0,9 5% 6% <0,6 7% 12 % Der Sinn dieser Risikostratifizierung liegt in der Indikationsstellung für die medikamentöse Primär- und Sekundärprophylaxe. Die Leitlinienkommissionen empfehlen eine Prophylaxe ab einem jährlichen vaskulären Risiko von 2 % und eine „intensivierte Prophylaxe“ ab einem Risiko von etwa 6 %. Die Wirksamkeit des Konzeptes der intensivierten Prophylaxe wurde in der Steno-2 Studie bei DiabetesPatienten nachgewiesen (7). Tabelle 4 stellt die Empfehlungen zur üblichen (Schlaganfallrisiko < 6 %/Jahr) und intensivierten Schlaganfall Prophylaxe (Risiko > 6 %/Jahr) dar. intensiviert Weiterbehandlung Erster Tag Tabelle 4: Risikoadaptierte Sekundärprophylaxe des Schlaganfalls Duplex, TCD, LZ EKG, Echo, MR ASA 100 mg Simvastatin Makro/ Mikroang.Ursache ESRS 0-3, ABI>0.6, PFO Aggrenox Atorvastatin 80 mg Makro/ Mikroang Ursache, ESRS > 3, ABI > 0.6 ASS 300 mg Simvastatin Marcumar INR 2-3 VHF, kardialer Thrombus Clopidogrel Makro/ mikroang Ursache, ESRS > 3, PAVK Entlassung mit normalem Blutdruck Referenzen: 1. Atherosclerosis 2005; 178: 351-357 2. European Heart Journal 2006; 27:1743-1749 3. Stroke 2009; 40: Abstract im Druck 4. DMW 2008; 45: 2317-22 5. Stroke 2009; 40: 350-354 6. JNNP 2008; 79: 1339-1343 7. New Engl J Med 2008; 358: 580-91 Carotisoperation, Stent >70% Carotis Stenose