Übergewicht und die Folgen: was kann getan werden - DGUV

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Übergewicht und die Folgen: was kann getan werden?
Tagung der
BerufsherfrerInnen und
Prof. Dr. med.
Reha-MannagerInnen
Klinik Teutoburger Wald
Bad Zwischenahn
12. Nov. 2008
Alfred Wirth
Bad Rothenfelde
Innere Medizin
Kardiologie
Ernährungsmedizin
Sportmedizin
2
Übergewicht und die Folgen: was kann getan werden?
Ursachen
Therapie
- Ernährung
Folgen der Adipositas
organmedizinische
psycho-soziale
Lebensqualität
- Bewegung
- Verhalten
- Adipositas-Chirurgie
Vorgehen in der Klinik
Teutoburger Wald
3
Epidemiologie
4
Prävalenz der Adipositas: Alter und Geschlecht
- 48.283 Frauen und Männer, WHO MONICA Project, 27 Populationen -
Häufigkeit (%)
30
Frauen
25
20
Männer
15
10
5
0
2529
3034
3539
4044
4549
Jahre
5054
5559
6064
Gostynski, M. et al.
IJO 2004; 28:1082
5
Ursachen der Adipositas
6
Ursachen der Adipositas: Leitlinie 2007
1. Genetik
monogenetisch
polygenetisch
4. Bewegungsmangel
Immobilisierung
5. Ungünstiges soziales Umfeld
2. Fehlernährung:
fettreiche Kost
energiedichte
Lebensmittel
Fast Food
zuckerhaltige Softdrinks
Alkohol
3. Essstörungen
Binge eating
Night eating
6. Krankheiten
Hypothyreose
Cushing-Syndrom
weitere
7. Pharmaka
Antidepressiva –
Neuroleptika
Glukokortikoide
Antidiabetika
Beta-Blocker
weitere
7
Ko-Morbiditäten bei Adipositas
8
Definition des metabolischen Syndroms
American Heart Association/NHLBI
¾ Zentrale Adipositas: Taillenumfang Frauen ≥ 88 cmMänner ≥ 102
¾ Triglyzeride ≥ 150 mg% oder spezifische Therapie
¾ HDL-Cholesterin ≤ 50 mg% Frauen ≤ 40 mg% Männer
oder spezifische Therapie
¾ Blutdruck ≥ 130 systolisch oder ≥ 85 diastolisch (mm Hg)
oder anthypertensive Therapie
¾ Nüchtern-Plasma-Glukose ≥ 100 mg% oder bekannter Typ-2 Diabetes
3 von 5 Kriterien müssen für Diagnose vorhanden sein
Grundy, S.M. et al., Circulation 2005;112:2735
9
Adipositas-assoziierte Krankheiten
1.
-
Kardiovasculäres System
Hypertonie
Koronare Herzkrankheit
Linksventriculäre Hypertrophie
Herzinsuffizienz
Venöse Insuffizienz
2.
-
Metabolische u. hormonelle Funktion
Diabetes mellitus Typ 2
Dyslipidämien
Hyperurikämie
3.
-
Hämostase
Hyperfibrinogenämie
Plasminogen-Aktivator-Inhibitor
4
-
Respiratorisches System
Schlafapnoe-Syndrom
Adipositas-Hypoventilations-Syndr.
5.
-
Gastrointestinales System
Cholezystolithiasis
Fettleber
Refluxösophagitis
6.
-
Haut
Intertrigo
Hisutismus, Striae
7.
-
Bewegungsapparat
Koxarthrose
Gonarthrose
Fersensporn
Wirbelsäulensyndrom
8.
Neoplasien
-
Erhöhtes Risiko für Endometrium-,
Mamma-, Zervix-, Prostata-, Nierenzellund Gallenblasencarcinom
9.
-
Sexualfunktion
Reduzierte Fertilität
Komplikationen bei Geburt und post
partum
Polyzystisches Ovar-Syndrom
10.
-
Verschiedenes
Erhöhtes Operationsrisiko
Vorzeitige Berentung
10
Risikofaktoren bei Adipositas: PROCAM
Prävalenz Männer % (n = 16.288)
60
50
40
47.8
37.8
28.3
30
28.6
20
21.5
30.0
31.9
26.0
9.8
8.2
10
22.7
23.4
0
19.1
6.4
15.9
5.8
3.3
3.4
>30
12.4
27.6-30.0
25.1-27.5
BMI
14.4
20.1-25.00
5.0
3.8
2.0
1.7
9.5
4.5
0.7
Triglycerides
Cholosterol > 200mg/dL
<20
Hypertension >250 mg/dL
>160/95 mm Hg
10.0
Uric-acid
>8 mg/d
0.9
7.2
HDL Chol
Blood <35 mg/dL
Glucose
>130 mg/dL
11
DIABETES-INZIDENZ IN ABHÄNGIGKEIT VOM BMI
- Nurses' Health Study -
Relatives Risiko
100
80
93,2
n=114281 Krankenschwestern
follow up: 14 Jahre
Alter: 30-55 Jahre
60
54
40,3
40
27,6
20
15,8
1
0
2
<2
2,9
2
23
2-
2
24
3-
8,1
5
4,3
2
25
4-
2
2
5-
7
2
2
7-
9
2
2
BMI (kg/m )
COLDITZ, G.A. et al., Ann. Int. Med. 1995
31
9
31
33
5
-3
3
3
>
35
12
Adipositas und koronare Herzkrankheit
- Framingham-Studie:26-jährige Beobachtung 700
589
600
519
485
500
338
400
300
452
417
382 376
278
241
200
135
158
100
0
Men <50
<110%
Men ≥50
110-129%
≥130%
Women <50
Women ≥50
” % desirable weight”
Hubert HB et al. Circulation 1983; 67: 968-977
13
Prävalenz von BMI-Klassen bei der
obstruktiven Schlafapnoe nach dem AHI
Heitman 1993 2459 Patienten mit verschiedenem AHI
14
Framingham-Studie:
36jährige Beobachtung,
1420 Personen, ø Alter 73 J.
Radiolog. Gonarthrose: 468 (33 %)
Asymptomatische
Gonarthose (n = 110)
Symptomatische
Gonarthrose (n = 135)
Deutliche radiologische
Gonarthrose (n = 223)
Felson et al., Ann. Int. Med. 109 : 18 (1988)
R e l a t i v e s R i s i k o
Adipositas und Gonarthrose
2,3
2,0
Männer
Frauen
1,5
1,0
1,3
1,0 1,0
1,3
1,0
0,5
1 - 3.
4.
5.
Quintile
2,8
2,0
1,0
1,7
1,7
1,0 1,0
1,1
1 - 3.
4.
5.
Quintile
3,2
3,0
2,1
2,0
1,0
1,0 1,0
1 - 3.
< 120
1,9
0,9
4.
120 - 129
5.
> 129
(MRW = Metropolitan Realtive Weight)
Quintile
MRW
15
Vorzeitige Berentung und Adipositas
5926 Personen aus Schweden
Geburtsdatum 1926-1930
11 Jahre Beobachtung
Mansson, N.O. et al. Int. J. Epidemio. 1996; 25: 80
31.126 Personen in Finnland
13 Jahre Beobachtung
Rissanen, A. et al. BMJ 1990; 301: 835
16
17
THERAPIE DER ADIPOSITAS
BM
I>
ie
p
ra
e
Th Operation
40
ie ap er
er ag
T h e rs
v
Ba
sis
th
er
ap
Bewegung
Ver hal te nsm odi fik a tion
B e g)
e n
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lin c h
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d is n g
e r lu
in t a n d
h
ie
2
Ernährung
/m
Pharmaka
kg
rte
e
t
ei
w
er
18
Energiegehalt:
Nährstoffzusammensetzung:
mit 1000 - 2000 kcal/d
< 1000 Kcal/d in Ausnahmefällen
- (Fett: hohe Energiedichte, schmackhaft,
ger. Sättigung, ger. Energieverlust bei Metabolisierung)
(komplexe KH),
niedriger glykämischer Index
(KH: gute Sättigung, kaum Umwandlung in Fett)
(Protein: beste Sättigung, besserer Stoffwechseleffekt,
höchster Energieverlust bei Metabolisierung
Sonstige Prinzipien:
19
Reduktionskost: Profil
hypokalorisch
schmecken
verfügbar
sozial akzeptierbar
bezahlbar
sättigen
zubereitbar
nachhaltig sättigen
Stimmt ein Kriterium nicht, ist Misserfolg programmiert
20
Ernährungstherapie bei Adipositas: Leitlinie der DAG
Stufe 1
Fettreduktion
Fettkonsum <60 g/d
Abnahme von 4 kg in 6
Monaten
Stufe 2
Energiereduzierte Mischkost
Energiedefizit 500 - 800
kcal/d
Senkung der Energiedichte
durch pflanzliche Produkte
Abnahme von 5 kg in 12
Monaten2
Stufe 3
Mahlzeitenersatz mit
Formulaprodukten
Energiedefizit 500 – 1200
kcal/d
Gewichtsabnahme von 7,5 kg
in 12 Monaten
Stufe 4
Formuladiät
Energiemenge ca. 800 – 1000
kcal/d
Abnahme von 0,5 – 1,5
kg/Wo über 3 Monate
Jede Stufe wird 3 – 6 Monate eingehalten
21
22
Aerobes Ausdauer- und Krafttraining
Vergleich der Auswirkungen
Ausdauertraining
Krafttraining
⇧⇧⇧
⇧⇧
⇔
⇧⇧⇧
⇩⇩
⇩
⇔
⇧⇧
Ruhe-Herzfrequenz
⇩⇩
⇔
Blutdruck
⇩⇩
⇩
⇧
⇧⇧
Blutzucker/HbA1c
⇩⇩
⇩⇩
Insulinsensitivität
⇧⇧
⇧⇧
Triglyzeride
⇩⇩
⇔
⇧
⇔
Ausdauerleistung
Kraft
Fettmasse
Muskelmasse
Grundumsatz
HDL-Cholesterin
23
Bewegungsarten bei Sport mit Adipösen
Geeignet
Schwimmen
Aquajogging
Aquafitness
gelenkschonend
Wärmeentzug
Gehen, Wandern,
Walking, Nordic
Walking
Radfahren
Ergometertraining
Skilanglauf
Rudern
Tanzen
bedingt geeignet
Wandern
Walking
Nordic Walking
Jogging
Fussball
Volleyball
Basketball
Badminton
Tennis
Ski Alpin
Kraftsport
ungeeignet
Jogging
Squash
Ski Alpin
24
Untersuchungen bei Adipositas: Klinik Teutoburger Wald
Adipositas-Anamnese
Ernährung
Essverhalten
Bishere
Abnehmversuche
Anthropometrie
Gewicht u. Körperlänge
Taillenumfang
BIA: Fett- u.
Muskelmasse
Körperliche Untersuchung
Genetisches Syndrom
* wenn notwendig
Kardiovaskuläre Risikofaktoren
Blutzucker/HbA1c
Lipide
Blutdruck
Hormon-Diagnostik
TSH
weitere Parameter*
Kardio-pulmonal
EKG, Ergometrie, Echo*
Ambulante RR-Messung*
Schlafapnoescreening*
Röntgen*
25
Therapie bei Adipositas: Klinik Teutoburger Wald
Ernährungstherapie
fett- und zuckerarm
geringe Energiedichte
schmackhaft
Sättigend
Bewegungstherapie
Ausdauertraining
Krafttraining
Schulung zur
Belastungsintensität
(Trainingspuls)
Körperliche Untersuchung
Genetisches Syndrom
* wenn notwendig
Verhaltensmodifikation
Gruppenschulung
Interdisziplinäres Team
ggf. Einzelgespräche
Angepasste medikamentöse
Therapie
Vermeidung von
gewichtssteigernden Pharmaka
ggf. Gewichtssenkende
Pharmaka
Chrirugisches Therapie?
Indikationsprüfung
Op-Information
26
ELEMENTE DER ADIPOSITASTHERAPIE
Phasenmodell Ernährungstherapie
Bewegungstherapie
Abnehm-Phase
0
Stabilisierungs-Phase
3
Monate
Langzeit-Betreuung
6
12
27
Ein Patient mit Adipositas, der 10 kg abnimmt....
Senkt den Blutdruck um
10/6 mmHg
Steigert die Leistungsfähigkeit
um 10%
Senkt den HbA1c-Wert um
1,5%
Verbessert die Lebensqualität
Senkt die Triglyzeride und
erhöht das HDL-Cholesterin
wie ein Medikament
Reduziert Rücken- und
Gelenkschmerzen
Beseitigt die Schlafapnoe mit
33%-iger Wahrscheinlichkeit
Senkt das Sterlichkeitsrisiko
um 25%
Verursacht 15% weniger
Krankheitskosten
Reduziert Rentenrisiko um ca.
20%
29
Indikation
Techniken
BMI > 40 kg/m 2
BMI > 35 kg/m 2 und
- schwerwiegende Folgekrankheiten
Adjustierbares Magenband
vertikale Magenplastik
- nach Mason
- frustrane konservative Therapie
- nach Eckhout
- keine Kontraindikation für Operation
Magenbypass
Folgeoperationen
Dermolipektomie (”Fettschürze”, Oberschenkel und anderswo)
30
Adipositas-Chirurgie
(„bariatric surgery“
DeMaria, E.J.
NEJM 2007
356: 2176
Ein Patient mit metabolischem Syndrom,
der 10 kg abnimmt....
Senkt den Blutdruck um
10/6 mmHg
Senkt den HbA1c-Wert um
1,5%
Senkt die Triglyzeride um
30%
Erhöht das HDL-C um 8%
Steigert die Fibrinolyse um
20%
Beseitigt die Schlafapnoe
mit 33%-iger
Wahrscheinlichkeit
31
Reduziert die LV-Muskelmasse
um 25%
Steigert die Leistungsfähigkeit
um 10%
Verbessert die Lebensqualität
Senkt das Sterlichkeitsrisiko
um 25%
Verlängert das Leben um 3
Jahre
Verursacht 15% weniger
Krankheitskosten
Die Änderungen sind vom Ausgangswert abhängig,
sie können demzufolge größer oder kleiner sein
32
33
Gewichtsabnahme: Patientenerwartungen
60 Frauen, Alter 40 Jahre, Gewicht 99,1 Kg, Größe 165 cm, 16 kg Gewichtsverlust
Erwartungen an das Körpergewicht nach 48 Wochen
100
99,1
74,2
Gewicht (kg)
80
81,9
68,1
61,4
60
40
20
0
Beginn
Traum
Zufrieden Akzeptabel Enttäuscht
Foster J et al., J.Consulting Clin Psych. 1997; 65: 79-85
34
Low carbohydrate vs. low fat
35
Körpergewicht und glykämischer Index
Gewichtsänderung (kg)
- 45 M & F, BMI 20-40 kg/m2, kein besonderer Lebensstil 0,00
-0,50
-1,00
-1,50
-2,00
-2,50
-3,00
0
Sloth, B. et al.
Am. J. Clin. Nutr.
2004;80:337
2
4
6
Wochen
niedriger GI
hoher GI
8
10
36
Adäquate Portionsgrößen für Frauen
Eine Frau sollte ...
... 20% weniger essen als Männer
... mit 50 Jahren 10% weniger essen als eine
Zwanzigjährige
... 20% weniger essen im Vergleich zu einer Frau mit
hoher körperlicher Aktivität
Merke! Spätestens mit 50 Jahren sind die Essportionen
nur halb so groß wie die eines 20-jährigen Mannes
– denn für ihn sind die Essportionen in Gaststätten und
Kantinen gedacht – nicht für 50-jährige Frauen!
37
Die Ernährungspyramide
Pommes frites
Fette, Öle;
Milch und Milchprodukte;
Käse; Joghurt; Dickmilch
Frisches Gemüse;
Kartoffeln; Salat
Getreide und
Getreideprodukte
z.B.:
Süßigkeiten.
Öl
Fleisch; Geflügel; Fisch
Eier; Wurst
Frisches
Obst
Vollkorn-Brot;
- Flocken;-Reis;
- Nudeln; Müsli
u.a.
38
39
Körperliche Aktivität: Gewichtsreduktion
Gewichtserhaltung
Empfehlungen des American College of Sports Medicine 2001
Gewichtsreduktion: > 2500 kcal pro Woche
> 5 Stunden Sport pro Woche
Gewichtserhaltung: > 1500 kcal pro Woche
> 3 Stunden Sport pro Woche
siehe auch: www.adipositas-gesellschaft.de
40
Häufigkeit des metabolischen Syndroms in Deutschland
60
Population Augsburg
50
- 711 M & 662 F
- 55- 74 J.
Prävalenz (%)
KORA- Studie
40
30
20
10
0
Rathmann, W. et al.
Diabetes Care 2006;
29: 1062
WHO
NCEP
Männer
IDF
Frauen
41
Morbidität bei Adipositas: WHO 2000
Risiko
>3-fach erhöht
• Diabetes mellitus
• Cholezystolithiasis
Risiko
2 – 3-fach erhöht
• Koronare
Herzkrankheit
• Dyslipidämie
• Hypertonie
• Insulin Resistenz
• Athrosen (Knie,
• Schlaf-ApnoeSyndrom
Hüfte)
• Hyperurikämie und
Gicht
Risiko
1 – 2-fach erhöht
• Carcinome
• Polyzystisches
Ovar Syndrom
• Infertilität
• Rückenschmerzen
• Fetopathie
42
Gewicht: Abnahme / Zunahme (kg)
Mischkost mit 1000 Kcal/d ohne Training
Mischkost mit 1000 Kcal/d mit Training
Formuladiät mit 800 Kcal/d ohne Training
Formuladiät mit 800 Kcal/d mit Training
n = 20 pro Gruppe
2
4
6
Therapie (Wochen)
Pavlou 1989
8/0
8
18
Nachbeobachtung (Monate)
43
Aspekte der Lebensqualität bei Adipösen
Körperliche Beschwerden
• Schmerzen am Bewegungsapparat
(Rücken, Gelenke, Füße)
• Schmerzen im Brustbereich (Angina pectoris)
• Behinderte/erschwerte Fortbewegung
• Erschwertes Bücken, Aufstehen, Knien
• Luftnot bei körperlicher Belastung
• Verstärktes Schwitzen/Geruchsbelästigung
• Gestörter Schlaf - Tagesmüdigkeit
• Saures Aufstoßen – Sodbrennen
• Haut- und Geruchsprobleme
durch Fettansammlung
(z. B. Intertrigo unter Mamma/Fettschürze)
• Geschwollene Beine
• Harninkontinenz
Psychische Probleme
(Störung der Befindlichkeit)
•
•
•
•
•
•
Mangelnde soziale Akzeptanz
Beeinträchtigtes Selbstbild
Fehlende Selbstakzeptanz
Sozialer Rückzug
Leidensdruck
Depressivität
Soziale Nachteile
•
•
•
•
•
•
•
•
Fehlende solziale Akzeptanz – Ausgrenzung
Probleme in KITA, Schule u. Ausbildung
Probleme bei Arbeitssuche
Probleme bei Partnersuche
Probleme bei Wohnungssuche
Geringeres Einkommen
Häufigere Zeiten der Arbeitsunfähigkeit
Vorzeitige Berentung
28
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

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