Demande de recherche de Thrombopénie Induite par l’Héparine Hématologie Biologique – Hémostase, CHU DIJON Plateau Technique de Biologie, 2 rue Angélique Ducoudray, 21 000 DIJON Tél : 03 80 29 37 28 / Fax : 03 80 28 13 04 FICHE DE RENSEIGNEMENTS CLINIQUES À JOINDRE AUX PRÉLÈVEMENTS Personne ayant rempli la fiche - Nom : - Service : - Téléphone : - Prénom : - Fonction : Informations patient - Nom : - Date de naissance : - Prénom : - Sexe : Informations prélèvement - Date de prélèvement : - S’agit-il du premier prélèvement à la recherche d’une TIH : oui non Contexte de la demande Motif d’hospitalisation : Contexte : - Chirurgie récente : - Dialyse : - Hémofiltration : oui non oui non oui non Si oui, date : Si oui, date : Si oui, date : type : Traitement par héparine - Molécule : - Posologie : - Indication : - Date de début de traitement : - Date d’arrêt éventuel : - Exposition antérieure à l’héparine au cours des 3 mois précédents : oui non Relais éventuel - Molécule : - Posologie : - Date de début : Complication thrombotique sous héparine Apparition d’une thrombose ou aggravation d’une thrombose préexistante : oui non Echo-doppler réalisé : oui non Si oui, date : Autres traitements reçus par le patient, et date d’introduction pour les médicaments introduits récemment : Numérations plaquettaires (si non réalisées au CHU) Date Plaquettes Date Plaquettes Date Plaquettes Commentaires Date Plaquettes
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