Rapport concernant Π prise de sang Π examen médical Soupçon

IML No
IML Institut de Médecine Légale de l’Université de Berne
Bühlstrasse 20, 3012 Berne Téléphone 031 631 84 11, Fax 031 631 38 33
Rapport concernant
Soupçon concernant
n prise de sang
n consommation d’alcool
n examen médical
n consommation de drogues ou de médicaments
En général, à remplir par la police
«Ce mandat est exécuté dans le respect de l’art. 307 CPS, lié à des conséquences pénales d’un faux rapport d’expertise.»
P Identité
Nom
Prénom
Adresse
Date de naissance
nm nf
P Requérant
P Événement
Taille
cm (selon indication)
Fonctionnaire de police
n Contrôle routier
Date et heure de l’événement
kg (selon indication)
Signature
n Accident de la circulation
le
Poids
n Autres (p. e. CPS)
à
n que clinique
h
interpellé(e) à
P Déclarations quant à la consommation d’alcool actuelle
h
n rien
quoi/combien
Fin de la consommation
D
de
à
– après l’événement n rien
quoi/combien
de
à
– avant l’événement
P Déclarations quant à la consommation de stupéfiants ou de médicaments
n rien
quoi/combien
de
à
– après l’événement n rien
quoi/combien
de
à
A remplir seulement par le médecin
Le médecin/
l’infirmier
– avant l’événement
P Prise de sang (stup./médi. 2 x 10 ml [ Héparine/Fluoride ] )
le
h
n sous contrainte
n PVP-Jodide
n
Moyen de désinfection (sans alcool)
n Cadavre (2 x 10 ml [ Héparine/Fluoride ] V. fémorale/à défaut de sang.: muscle de la cuisse (env. 200 g), pas de substance de conservation)
P Prise des urines (100 ml)
le
à
h
P Rapport d’examen
n non
n oui: odeur d’alcool
Foetor
n non
n oui
Amnésie
n troublée
Orientation temp. et locale. n maintenue
n clair
n somnolent
État de conscience
n normale
n pâteuse
Elocution
n normal
n excité
Comportement
n normal
n euphorique
État psychique
n normales
n pâles
Conjonctives
n moyennes (3 – 6 mm) n rétrécies < 3 mm
A Pupilles
n normale
n retardée
Réaction à la lumière
n normale
n rougie
Cloison nasale
n sûr
n légèrement vacillant
Romberg
A «Temps écoulé» pendant Romberg
secondes estimées à 30 secondes
n sûre
n légèrement titubante
Marche sur une ligne
n touché
n manqué
Test des doigts
n discrets
n pâle
Symptômes généraux
n prurit
n convulsions
n police
n médecin
Pulsation:
Pression arterielle:
/
n oui: odeur de
cannabis
n abasourdi
n balbutiante
n agressif
n apathique
n humides
n dilatées > 6 mm
n inconscient
n ulcéreuse
n nettement vacillant
n perforée
n impossible
n nettement titubante
n tremblant
n frémissement
n piqûres A
n impossible
n impossible
n transpiration
n anciennes
n ralenti
n dépressif
n rougies
/min
mm Hg
n
n
n
n rhinorrhée
n récentes
P Remarques (Maladies, habitude de consommation, traitement à la méthadone, observations spéciales)
P Médicaments d’urgence après l’événement
n non
n oui, lesquels?
P Évaluation du médecin (Combinaisons sont possibles)
n imperceptible
n léger
Degré de défiance
n effet d’alcool
n effet de stupéfiants
Le médecin/
l’infirmier
à
n moyen
n effet des médi.
n fort
n fatigue
n symptôme de manque
Sceau
Prise de sang par (en capitales)
Signature
Examen médical par (en capitales)
Signature
Distribution Original et 1 copie: IML
1 copie: Fonctionnaire de police
Étiquetage correct des tubes!
401.55/2 10.13