IML No IML Institut de Médecine Légale de l’Université de Berne Bühlstrasse 20, 3012 Berne Téléphone 031 631 84 11, Fax 031 631 38 33 Rapport concernant Soupçon concernant n prise de sang n consommation d’alcool n examen médical n consommation de drogues ou de médicaments En général, à remplir par la police «Ce mandat est exécuté dans le respect de l’art. 307 CPS, lié à des conséquences pénales d’un faux rapport d’expertise.» P Identité Nom Prénom Adresse Date de naissance nm nf P Requérant P Événement Taille cm (selon indication) Fonctionnaire de police n Contrôle routier Date et heure de l’événement kg (selon indication) Signature n Accident de la circulation le Poids n Autres (p. e. CPS) à n que clinique h interpellé(e) à P Déclarations quant à la consommation d’alcool actuelle h n rien quoi/combien Fin de la consommation D de à – après l’événement n rien quoi/combien de à – avant l’événement P Déclarations quant à la consommation de stupéfiants ou de médicaments n rien quoi/combien de à – après l’événement n rien quoi/combien de à A remplir seulement par le médecin Le médecin/ l’infirmier – avant l’événement P Prise de sang (stup./médi. 2 x 10 ml [ Héparine/Fluoride ] ) le h n sous contrainte n PVP-Jodide n Moyen de désinfection (sans alcool) n Cadavre (2 x 10 ml [ Héparine/Fluoride ] V. fémorale/à défaut de sang.: muscle de la cuisse (env. 200 g), pas de substance de conservation) P Prise des urines (100 ml) le à h P Rapport d’examen n non n oui: odeur d’alcool Foetor n non n oui Amnésie n troublée Orientation temp. et locale. n maintenue n clair n somnolent État de conscience n normale n pâteuse Elocution n normal n excité Comportement n normal n euphorique État psychique n normales n pâles Conjonctives n moyennes (3 – 6 mm) n rétrécies < 3 mm A Pupilles n normale n retardée Réaction à la lumière n normale n rougie Cloison nasale n sûr n légèrement vacillant Romberg A «Temps écoulé» pendant Romberg secondes estimées à 30 secondes n sûre n légèrement titubante Marche sur une ligne n touché n manqué Test des doigts n discrets n pâle Symptômes généraux n prurit n convulsions n police n médecin Pulsation: Pression arterielle: / n oui: odeur de cannabis n abasourdi n balbutiante n agressif n apathique n humides n dilatées > 6 mm n inconscient n ulcéreuse n nettement vacillant n perforée n impossible n nettement titubante n tremblant n frémissement n piqûres A n impossible n impossible n transpiration n anciennes n ralenti n dépressif n rougies /min mm Hg n n n n rhinorrhée n récentes P Remarques (Maladies, habitude de consommation, traitement à la méthadone, observations spéciales) P Médicaments d’urgence après l’événement n non n oui, lesquels? P Évaluation du médecin (Combinaisons sont possibles) n imperceptible n léger Degré de défiance n effet d’alcool n effet de stupéfiants Le médecin/ l’infirmier à n moyen n effet des médi. n fort n fatigue n symptôme de manque Sceau Prise de sang par (en capitales) Signature Examen médical par (en capitales) Signature Distribution Original et 1 copie: IML 1 copie: Fonctionnaire de police Étiquetage correct des tubes! 401.55/2 10.13