N. _________ T ESSERA UNIPASS E RASMUS - A.A. 2 0 1 4 / 2 0 1 5 - Università di Pavia MODULO DI RICHIESTA DATI GENERALI Sesso M F CODICE FISCALE (barrare) DA COMPILARE A CURA DELLO STUDENTE Cognome Nome N. Matricola Universitaria Data di nascita Stato gg aaaa mm Indirizzo e-mail personale/università @ ▪ Ai sensi dell'art. 23 del D. Les. 196/03, il sottoscritto dichiara di aver ricevuto l’informativa di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/03 e conferisce il proprio consenso al trattamento dei dati forniti nell’ambito di comunicazione e nelle modalità ivi indicate, nel rispetto dell’Allegato B al D.Lgs. 196/03 “Disciplinare tecnico in materia di misure minime di sicurezza”, per le finalità di cui ai paragrafi: 1. A 1. B □ do il consenso □ nego il consenso □ do il consenso □ nego il consenso X Firma del richiedente EMISSIONE IMPORTO RICEVUTO DUPLICATO 1 3 , 0 0 € Usura tessera Smarrimento / Furto DATA EMISSIONE Firma addetto LINE RESTITUIRE LA PRESENTE RICEVUTA ALL'ATTO DEL RITIRO DELLA TESSERA UNIPASS N. _________ Data rilascio ricevuta Cognome Nome TIMBRO e FIRMA ADDETTO LINE RICEVUTA UFFICIO ERASMUS La tessera potrà essere ritirata non prima di 6 giorni lavorativi dalla data di rilascio della presente ricevuta RESTITUIRE LA PRESENTE RICEVUTA ALL'ATTO DEL RITIRO DELLA TESSERA UNIPASS N. _________ Data rilascio ricevuta Cognome Nome TIMBRO e FIRMA ADDETTO UFFICIO ERASMUS La tessera potrà essere ritirata non prima di 6 giorni lavorativi dalla data di rilascio della presente ricevuta EMISSIONE TESSERA UNIPASS N. Numero della tessera UNIPASS così come verrà poi stampato sulla tessera stessa RICEVUTA LINE SPA RICHIESTA SPAZIO RISERVATO A LINE ALLEGARE FOTOTESSERA A COLORI