~ SOC I AZ I O C TA LIANA DI RADIOLOGIA MEDICA SEZIONE DI RAOI'OLOGIA SCHELETRICA LA TECNICA ED IL METODO: DIAGNOSTICA INTEGRATA PER IMMAGINI IN RADIOLOGIA MUSCOLO-SCHELETRICA 2. SEMINARIO TEORICO PRATICO DI DIAGNOSTICA RADIOLOGICA OSTEO-ARTICOLARE ESTRATTO ATTI ISOLA DI ALBARELLA (ROVIGO) 3 - 8 SETTEMBRE 1990 97 LA LOMBALGIA: ASPETTI ANATOMO-CLINICI AUUSA l 2 3 L. l, V ALASSINA A. l, LEONE A . 2, FOCACCI C. 3 Istituto di Clinica Ortopedica V.C.S.c. Istituto di Radiologia V.C.S.c. Istituto di Medicina Nucleare V.C.S.c. - Roma La lombalgia è una maJ.attia mcolto nota che ricorre con straordinaria costanza nella storia dell ' umanità. Le ragioni anatomiche di questa patologia sono state riferite alle cause piò disoarate che nel corso dei secol i s"ano au mentate. senza che nessuna di esse sia mai stata rioudiat.a per riconosciuta infondatezza. In realtà ~ fattori oatogenetici di auesta sindrome sono innumere v oli e non sempre è Doss~bile identificare una responsabilità certa in un particolare disordine ana~om~co e funzionale. Aspetti anatomici e fLlnzionali del rachide lombare L ' insorgenza del dolore lombare è in relazione all'irritazione sia delle strutture nervose oroerie dell'unità funzionale spinale. sia di Duelle contenute alI' interno del canale v ertebrale. Innervazione locale L ' innervazione propria del rachide è a carico del nervo senovertebr-ale di Lushka o menìngeo ricorrente, ramo primario anter-iore del t:--on "c o spinale. che è costituito da fibre sensiti v e provenienti dalla dura madre. dal legamento longitudinale posteriore e dall ' annulus fibrosus discale, nonchè dal ramo pr~mario posterio:--e costituito da fibre proven~en t l dalle capsule ~rticolari. dalle apofisi spinose e dal l e lamine. dai muscoli, dè;llie fasce e dalla cute. Nel comolesso le articolari poster~or~ sono inner v a~e dalle branche mediali del ramo prima~io posteriore con numerose anastomosi con i livellii superiori e inferiori. I orocessi spinosi e parte delle lamine sono innervati da rami del ner v o postet-iore. Il legamento giallo non 98 Dr-esenta ter-minaz ion i ner-vose ne l SLIO contesto: sono state e v idenziate ter-minazioni nervose liber-e solo sulla sua super-fice. La fascia lombosacr-ale è inner-vata allo stesso modo, ma dai r-ispettivi livelli super-iori. I legamenti inter-spinosi e sovr-aspinosi sono inner-vati da r-ami derivanti da quelli dei muscoli ci~c6stanti. Questo sistema complesso è car-atterizzato da numer-ose anastomosi tra i due versanti delle ver-tebre e tl~.a i diversi liveLli. Tutte pueete fibre dopo esser-e oenetr-ate nel tr-onco del ~er v o spinale lo abbandonano perimmetter-si nglla r-ad i ce Doster ior-e e ragg iLlngere i l gang l io spinale. I pr-olungamenti centr-ali delle cellule a T giungono nella sostanza grigia del midollo e, attraverso i neur-oni internunciali. si pongono in r-elazione con i motoneuroni delle cor-na anterior-i. La stimolazione di queste fibr-e compor-ta l ' attivazione di un ar-co r-iflesso con conseguente insor-genza della contr-attur-a dolor-osa di uno o più muscoli. E' facilmente compr-ensi bi l e. dLlnqLle. come Questo ti po di innervazione molto fitta in alcuni settori, come nella r-egione poster-ior-e dell ' annulus. e pi~ diradata in altr-i. come nella r-egione anter-ior-e del disco. possa spiegar-e. almeno in par-te. la cor-r-e l azione tra lesioni anatomo-pato log i che. Quadri radiologici e sintomatologia clinica. Pertanto Llna modesta discopatia, pro v ocando una stimolazione meccanica del legamento longitudinale posteriore e dell'annulus fibrosus contiguo. sarà in grado, per l ' ir-r-itazione di queste str-utture riccamente innervate di determinar-e una lombalgia acuta. Una pr-otrusione del disco d~ analoga entità. ma anteriore. decorrer-à. invece, del tutto inosser \,1ata, fatta sal"v' a la possibilità di osser v arne occasional mente l ' e v oluzione tardi v a sotto forma di ossificazioni " marginali del disco o sindesmofiti anteriori in corrispondenza del legamento longitudinale anteriore atteggiato in protrusione a similitudine di quello poster-iore. Re6ta co munque da segnalare la difficoltà ad interpretare uni v ocamente molti quadri radiologici dove. a fronte di imponenti alterazioni di tipo artrosico. corrispondono quad~i clinici di scarsa o nu Il a importan za. L ' interpretaz ione di Questi 99 LI accessibile aspetti non è agevole, ma, forse oualora si considerino fenomeni come espressione di Llna faticosa riconauista di un equilibrio stabile. rti anatomici del disco con le strutture nervose contigue 01 tre ai rapporti con i l nervo senovertebrale del L. i l disco contrae rapporti con le strutture nervpse contenute nel canale: le radici nervose e il sacco durale che la contiene. Il sacco durale, rappresentato dalla dura madre. costituisce un astuccio che avvolge tutte la radici e termina a cuI di sacco posteriormente alla seconda vertebra sac:r-ale. La sua continuazione è raooresentata dal filum ter minale, vestigia delle meningi. costituito da tessuto connettivo to, che giunge fino al coccige. Il sacco durale è reslstente e ines sibile ed è fissato tramite sottill tralci flbrosi al versante 10re del legamento longitudinale posteriore. Tale fissità è importante per comprendere il sopravvenire della sofferenza radicolare nell'ambito delle ani da ernia discale. Le radici della cauda equina scendono nel sacco durale e lo abbandonano a e ad ogni livello~ per giungere nello soazio eoidurale, raggiungere 1 forami di con azione ed I..rscire inf ine dalla colonna. Per passare dallo spazio sub aracnoideo a auello epidurale le radici devono oassare at traverso ccoli fori nella dura denominati colletto radicolare. A ouesto livello la radice è fissata al sacco dLlrale con del piccoli tralci fibrosi: in auesta sede non possiede. alcuna lità risoetto al sacco dl..lrale che, a sua volta, è fissato alle vertebre. Il colletto radicolare rappresenta quindi per la radice un Qunto fisso che le isce di sfuggire ad eventuali comoressioni. Un' altra sede ln cui la radice è particolarmente 'ILI! ile è rappresentato dal SLio decorso laterale dove si trova in con tigui tà con i l di ln avanti ~ e con il massiccio articolare riormente e lateralmente: ~r tet~ura anatomica è ti ca del nachide lombare. La radice, bloccata posteriormente dal massiccio articolare non sfuggire ad un ernia posteriore e laterale, 100 soprattutto il massiccio articolare è se ingrandito per una malformazione o per una osteofitosi artrosica che riducano ulteriormente lo spazio disponibile La radice L5 è la piL.1 esposta in questa regione in quanto il massiccio articolare inferiore di L4 e puello superiore di L5 si incontrano esattamente all' altezza del disco. Pertanto è in due sedi del suo decorso che la radice può essere piLt facilmente vulnerabile nei confronti del diSCO, ma è sOpr3ttutto 3 livello del colletto che è p10 esoosta. ASPETTI CLINICI La lombalaia è una patologia estremamente diffusa. la cui ricorrenza durante la vita di un individuo e possibile anche se con diversa incidenza e molteplici aspetti oatogenetici nelle varie fasce di età. Lombalgie dell ' infanzia La lombalgia nell ' età pediatrica non è frequente, interessando solo il Z: di tutta la popolazione infantile che ha richiesto una visita ortopedica. Tra le cause più frequenti di lombalgia ricordi~mo i processi infettivi. i pro lassi discali, la prespondilolisi. la spondilolisi. la spondilolistesi. la m. di Scheuermann e i tumori. Spondiliti e spondl10disciti In questa età le infezioni si localizzano pib facilmente alle ~randi artlcolazioni degli arti. Solo occasionalmente la colonna vertebrale viene interessata da processi infettivi caratterizzati da osteomiel i ti acute o cron iche. In genere si ritiene che queste infezioni Slano sostenute prevalentemente dallo stafilococco Aureo. Nell' adul to questo batterio è presente in circa il 70% dei pazienti. Nei bambini, invece, è molto più difficile dimostrarne la presenza nelle co l ture esegui te su prel iev i con ago o a cie l'o aperto. Raramente il processo infiammatorio coinvolge primitivamente lo spazio discale e in questi casi in genere presenta un decorso favorevole con risoluzione spontanea. La patogenesi del l 'infezione discale nei giovani non è chiara e probabilmente può essere ricercata in fattori anatomici (la particolare vascolarizzazione del disco in età infantile). Nel bambino la discitepre~enta eserdio acuto con 101 febbre~ brivido e violenta rachialgia. Il ba~bino rifiuta la deambulazione e si sposta rigidamente a carponi. Presenta accentuata irritabilità. riduzione dell'appetito e calo ponderale. In par ticolare quando è coinvolto il tratto lombare. il paziente presenta la positività del test dell'ileopsoas~ segno differenziale verso possibili patologie dell'anca. Gli esami di laboratorio presentano incremento dela VES e dei bi",.nchi. I 'Segni r'O\diolooici ~onr:l assenti Tlelle prime tre o quattro settimane Occasionalmente è possibile iTltravedere un ombra paravertebrale nella sede della lesione e~ a volte. UTla osteolisi marginale dei coroi vertebrali. Una iniziale riduzione dello spazio può esset-e .:.pprezzata dopo circa tre mesi. Negli anni successivi la ridu2i~ne dello soazio può conservarsi tale mentr-e a volte si conclLlde con la fusione soontanea dei corpi vertebrali. La diaonosi differenziale deve essere Dosta v erso altri oroce'ssi infettivi come la tubercolosi~ la brucellosi, la salmonellosi e i tumori della notocorda. F'rolassi discali La migrazione del nucleo polposo e la rottura dell' annulus fibrosus è una evenienza estremamente rara in età pediatrica. La fisiopatologia e l'anatomia patologica 1n questa fascia di età sono sovrapponibili a quelli delle età sucessive~ fatta salva l'osservazione che, in genere~ in questa età? l'eYent~ale migrazione del nucleo avviene nel contesto di Lln tessuto discale a~cora integro e, perciò, di consistenza e morfologia invariata. La slntomatologia e il quadro clinico si differenziano da quello dell · adulto solo per l'esordio più subdolo: r,a comunque in comune con i quadri clinici delle età successive il vi\/o dolore lombare. soontaneo e alla palpazione nella sede dell ' ernia. il ~eono di Lasegue e la limitaz10ne funzionale. Come negli adulti l livelli L4-L:! e L:.-Sl sonc. i pHI coloiti. La riduzione dello spazio discale è rara e la diagnosi clinica Dub essere confermata solo con la Tt;C. F'resDondilolisi Evenienza non frequente, ma meno rCi1ra dì quanto apoare in perchè spesso letteratLlra ~ 102 misconosciuta. Sl osserva in prevalenza nell'età adolescenziale. Si manifesta con un dolore progressivamente ingravescente che si accentua in occasione di sforzi o gesti sportivi. Morfologi camente l'istmo si Dresenta di diametro minore e di forma allungata con margini occasionalmente irregolari ~ mentre la strLlttura appare interes sata da Llna sclerosi a volte compatta, a volte interrotta da piccole aree di osteolisi. Queste al terazioni si mani festano più freqLlentemente a carico di L5 nel contesto di una 50vvertita geometr1a delle faccette articolari sacrali. che si presen tano i pertrof i che e di aspetto a Il un gato. tanto da contrarre rapporti di stretta contiguità con l~ istmo. Allo stesso modo. ma non con la stessa frequenza. si presentano iDertrofiche le articolari inferiori di L4~ che. Dra l ungandosi in basso!, chiLtdono Il a tenag l ia li l ' istmo della ouinta vertebra lombare. Questa condizione di contatto. se mantenutd nel. tem!:.o. oltre alle descritte alterazioni strutturali e morfologiche dellistmo. provoca l ' irritaz1one del periostio. nonchè delle articolari contigue conducendo ad una lombalgia. Spondilolisi e spondilolistesi Nella spondilolisi l'interruzione dell istmo può avvenire SL\ base disDlasica o secondaria. Si osserva solo dooo che il bambino ha acquisito la deambulazione: rara prima dei 5 anni. diventa più frequente dopo i 7-8 anni. Da diversi autori viene suggerita che questa lesione sia dovuta ad LI n a fra t tu r a da s t r e s s d e l l a p"" r s i n t e r a r t i c u laris. postulanoo che l' accentU2z1one della lordo:,i J ombare 5ia detet-minata da una contrat- tura dei muscoli flessori dell'anca. Anamnestica mente ricorrono con fl'-eouenza piccòli traumi in concomitanza con l" esor-dio della 5intomatologia. ma a volte gli incidenti riferiti sono di note vole importanza. Inoltre bisogna considerare che, :.pesso. i sintomi coincidono con l'epoca dello sviluppo puberale. La soondilollstesi. caratterizzata dallo scivolamento anteriore di una vertebra rispetto a ouella sottostante, puo essere associata o meno a spondilolisi. Nella prima evenienza la liste=:·i è determinata da Il a d.i \/ isone de Il a vertebra in due segmenti: i oeduncoli. le articolari superio ri e le apofisi trasverse. unitamente al soma. scivolano anteriormemnte. mentre le lamine. i orocessi articolarl inferiori e le aoofisi nose restano ancorati alle faccette suoeriori della vertebra inferiore. Ne deriva la defor mazione del canale soinale "a baionetta" e dei forami dl coniugazione per l'incremento del diametro antero-posteriore~ che sarà pro oorzionale all'entità dello scivolamento. La conseguente degenerazione del disco condurrà alla restrizlone dello soazio dlscale e del forami. Le alterazioni della cauda e delle radici saranno 11 diretto risultato dl oueste modificazl0ni riche dello scheletro. In Questo contesto anatomico le alterazioni delle strutture nervose saranno minime grazie alla conservazione dei raooorti dell'arco posteriore con la vertebra sottostante. Qualora invece la soondl1olistesi avvenga senza interrUZlone del l arco ooster-ior-e ( oondilolistesi). a causa della per-dlta di conor-uenza elle articolar-l. la migrazione anteriore coinvolge tutta la vertebra. n ouesto caso il danno della cauda ouò essere Cl~ severo oer il restr-ingimento dei foraml e cer la deformazione dell'asse saglttale del canale spinale. Secondo la classificazione di Wiltse 51 distin9ono ClnqUe ti dl soondilolistesl: displasica, istmica. deoenerativa (detta pseuoosoondilolistesl di Jun9.hann l, trèwmat::..ca e patolc.gica. A qt.lesto proposito ci limiteremo a r-icordar-e che che l'eziooatooenesl ai queste for-me è incer-ta. mentre è ;:"TIOlamente dlmostrata l'intera~ione esistente tra comDonenti bl010aicne e fattori mecc="nici nel deter-mlnare auestl guaor-i. La sDondilc:llisi. intatti. è r-ara prima dei 5 anni, freauente tra i 7 e i 10 anni. mbltD r-ara dODO i 20 ann1. Non tut l 1 caSI dl spondiloli i evolvono in sDondilolistesi. L'evoluzione è graduale e. in genere. aVVIene tr-a i 10 e 1 15 anni. durante lo scurt puberale. La sln"tomatologia clinica è estr-emamente varIa spesso. sorpr-endente. l'101ti casi sono completa mente asintomatl.Cl e in moltl pazientl. la dIagnosi è occasianale. Nei pazientI sintamatlci la discrepanza tra asoetti clinici e quelli radiolo9.ici è notevole: pazlenti con notevo e 11stesi 'oossono avere scar-sl. o assentl sintomi t 104 dolorosi, mentre altri, con minime dislocazioni. p05.sono sofft-ire di lombalgie o lombosciatalgie mol to fastidiose. A voI te può essere associata una contrattura dei muscoli ischiocrurali. In ortostatism6 freauentemente è possibile osservare lln atteggiamento in flessione delle ancrle, retroversione della pelvi e incremento della lordosi lombare. che sì mantiene ancrle in posi z ione sllpina: l'estensione passiva de 11 e ancrle prc,voca do 1. ore. La diaçnosi cl ini ca e' possibile solo nelle spondilolistesi di qllarto grado grazie all'esasperazione di qllesti segni, associati alla presenza di un tronco breve con plica c.utar,eè:< trasvers:a ombelicale e alla promi nenza accentuata del sacro. N~lla maggioranza dei casi. invece, in assenza di. queste stigmate caratteristiche, la diagnosi può essere solo sospettata Qllalora si apprezzi una scalino alla palpazione degli apici della apofisi spinose di due vertebre contigue. M. di Scheuermann Tra le ipercifosi stn.ltturate auelle dovute all'osteocondrite di Scheuermann raporesentano le def ormi tà di magg ior r i l evan 2a. F' iLI f reqllen te mente interessano il tratto dorsale. raramente il tratto dorsolombare ed eccezionalmente quello lombare. Si manifestano con la lesione dei nuclei di accrescimento secondari del soma. A questo proposito è bene ricordare che l ' ossificazione ·v'ertebt-ale avviene attraverso un nucleo orinci pale centrale e due accessori: anter10re-superi ore e anteriore-inferiore. Questi ultimi, svilup pandosi a guisa di .doopio anello agli estremi della vertebra, prendono il nome di "rin9 apohi sis". La lesione si manifesta sotto forma di · irregolarità dei margini, che. a. seconda della sede. condizionerà diverse evoluzioni morfo logiche della vertebra. Se anteriore, si veri ficherà una cuneiz2azione del soma: se retro marginale anteriore, si potrà osservare un impronta retromarginale: se centrale. si eviden zierd un avallamento della limitante somatica. accompagnata~ a volte, dall ' interruzione della cort.icale. Il profilo antropometrico è caratter izzato da lina età staturale magg .iore di ouella ossea, soprattutto nei maschi. Queste ipercifosi si presentano con c\..lrve a breve raggio. a dif 105 ferenza dalle ioercifosi id100atiche caratteriz zate da curve amoie e dall'assenza di dolore: inoltre sono rloide in coche vertebre ed evalu ti\/e. F'rima dellO anni le ioercifosi osteocon dritlche sono rare. Qualora si manifestino a oLlesta età il sintomo tipico è il dolore~ loca-' l izzato C',d una o due vertebre. anche in assenza di seoni radiologici. 0000 i 10 anni si oossono manifestare con deformità oiù o meno riducibill. associa.te. talvolta. a rachialoia. Occorre sot tolineare che le localizzazioni dorsa!i sono molto meno in·v'alidant..i di Duelle dorsolomtlari e lombari. In auesta ultima sede lnfatti un defor ~i a in cifosi. essendo esoressione di w~a lnve r ione della fisiolooica ioroosi. determlnera ùn notevole sovvertimento delle linee d1 carico. Ne conseguirà una concentrazione delle tensioni nel ambito delle unità funzionali del rachide lombare. L'insorgenza della lombalgla~ ln ouestl casi. è pertanto condizionato da un Tattore biologico (l' osteocondrite \/ertebraleJ e da LinO meccanico (il perduto assetto fisiolooico del rachide lombare). Tumori La localizzazione dei tumori pri,nitivl nel rachide è rara in età pedlatrica.. Al cune forme benl0ne come l osteoma osteoide e nonchè altre forme pseudotu~ l osteoblastoma. morali. quali la C1stl aneurlsmatlca e l'istiocitoSl X cresentano. lnvece. una freouenza più accentuata nel rachlde infantlle. Osteoma osteoide L. osteoma osteoide è un tLlmore benigna dell'asso costituita. in pre\/alenza. d,;.. tessuto os teoide. La l oca l i z:.: az ione ne l rachide non è comune e 1 a SLla osservazione prima del 15 anni è rara. Le sede piLi freaLientemente colDlta è la lamlna. mentre l'apofisi traversa e 11 soma sono piu raramente cOlnvolti. Il quadro cllnico è caratteri:,:zato dal dolore che si presenta tipica mente nottLirno e sensibile all'asoirina. Il rachide è rigioo per la contrattura muscolare. sempre presente. Nel tratto lombare il rachide manifesta una scoliosi antalgica~ nella CUl concavità si colloca. qua~i sempre. l'osteoma osteoide. Non si osserva rot~zione delle vertebre della curva~ he solo eccezionalmente tende a 106 strutturarsi. In alcun~ rari cas~ s~ può osser v are uno screzio cruralgico o sciatalgico per il contatto ccm le radici. Per le SLle dimensioni e la sede l' indi v iduazione mediante gli esami radiologici con v enzionali è molto difficile. So l o nei casi in cui si trovi in corrispondenza di una apofisi tras v ersa è possibile indi v iduarlp tramite un esame Rx standard. correttamente eseguito in proiezione anteroposteriore. Nelle altre e v entualità. per poterne dimostrare la pre senza. è indispensabile ricorrere alla angioscintigrafia dinam~ca con Tc-99. grazie alla ouale è facilmente indviduabile per l ' intensa captazione del radionucl ide da D2.rte dell' ossc' circDstante il nidus. in preda ad un ~ntensD rimaneggi,:.mento. Un... v olta localizzato sara agevole, tram~te esami rad~010gic1 mirat~. puntualiz~arne esattamente la collocazione nel l ambito della verte b ra. consentendo al chlrurgo di orogra mmare correttamente l'inter v ento di asportazione. Osteoblastoma L ' osteoblastoma è un tumore beniono. cost~tu ito da osteoide e osso, caratter~stico dell ' inf3nz~a e dell'adolescenza. che si mani festa con pre v alenza tra i 12 e i 1::, anni. Piò freouente nei mascr.i, predilige il sacro e le apofisi v ertebrali ·. Il sintomo più importante e il dol e re. ad insoraenza graduale e di moderata intensità, scarsamente sensibile a~ FANS. Eccezionalmente sono presenti disturb~ neuro logici. Nel tratto dors o lombare e lombare s~ oUò osservare una scoliosi antalçjiccl con caratter1 stiche simili a ouella provocata dall ' ostepma osteoide. Morfoloaicamente si oresenta con forma grossolanamente o v alare e di dimenSloni v ariabili da pochi millimetri ad alcunl centime t r~ di diametro. I marqinl. sono ~r r- egolar~ e CI tratti sfumati. a seconda che a b braccino territor ~ PlÒ o meno dotatl di osso mat u r o . Pertanto. oer il suo asoetto v arlabile e Der la 60sslbilit~ di ind~ viduare solo occasionalm-ente un sottile orletto sclerotico. la conferma radiologica con esami standard dipenderà esclusi \'/ amente dalle sue dimensioni. La diagnosi. in oresenza di un esame radiologico apoarentemente n~gatlvo" anche in Questo caso potrà' essere faci 1 i tata da un esame 107 anqioscintiqrafico, sicuramente oositivo Der il vivace ricambio metabolico che caratterizza ouesto tumore. Cisti aneurismatica e istiocitosi X Sor v oliamo sulla descrizione di queste Datolooie similtumorali in ouanto facilmente evidenziabili all ' esame radiografico standard. Lombalgie in età adulta In età sLlccessive la lombalgia si oro:?senta. invece. con estrema freouenza. Studi recenti eseguiti su DODolazioni di Paesi industrializzati stimano che dal 60 al 90% degli adulti può andare incontr-o a auesto Droblema nel corso dell' eS .l sten z:.. D ~ q'_;es t ì i l 25~~ puO esserne a f fet to per un periodo di temDO significativo e dall ' l al 2% puÒ esser v i co~n v olto. ogni anno. per malattie Drofessional i. I l mbdernc. aooroccio diaono ·5 tico sLlgger~sce che l ' 80ì: di tutte le sindrome lombalgiche è da r~-rer~re al disco vertebrale. Questa ipotesi è evidentemente favorita dai nuovi studi antomici e discografici. ma ouest~ non raprresentano un mezzo d~ prova definit~ v a. A ouesto oroDosito nuo v e class~ficazioni dei sintomi lombaloici sono stati utilizza.ti nella v alutazione dell ' efficacia della diaonosi e del trattamento. ma non hanno chiarito l'iter fisioDatolooico delle callse. SLd Diano clin~co continLI<:,no ad accumul".rsi utili informaz~oni a orapo5ito di sindromi cliniche e delle relative diaonosi e trattamenti. 1~r9amente a~utati da nuove tecniche di imm.:;.gini, ma la orecisa diag nosi anatomita resta una barriera per la d~agnosi e il trattamento definiti v i. La causa più comunemente riconosciuta è dunoue una Datolooia discale. alla ouale si aggiungono come altre pasibili cause la oatoloqia dell ' istmo e quella delle articolari. Altre cause di lombaloia di origine rachidea non reumatologiche sono le malattie infetti v e lombari imo di F'c:ltt.. spondiJ.odisciti da ger-mi comuni ) . malattie infiammatorie (oelvisoondiliti) e ~ tumori primitivi (angiomi) e secondari (metastasil. La diaonosi differenziale, rispetto .;:, c2Iuse di lombc:.lgia che risiedono nel rachide, de v e essere posta v erso le lombalgie di orioine urologica. ginecologica e dioesti v a. A oarte citiamo bre v emente la stenosi lombare. Questa 108 condizione è sostenuta da una diminuzione del ca l i br o de l c a n a l e ve r t e b r a l e . 5·o p r a t t LI t t o s Ltl piano laterale. e dei forami di coniugazione. Si manifesta in età adulta. ouando fenomeni deqenerativi oLlali la discopatia e l · ipertrofia artrosi ca delle faccette articolari riducono ulteriormente gli spazi del canale~ già congenitamente ristretti. Si manifesta con ouadri di lombalgia, spesso associati a sciatalgie ricorrenti bilaterali o alternanti. raramente caratterizzate da deficit sensiti v o-motori. Sono freqLlenti le manifestazioni di cl.audicatio radi colare e sindromi crampiformi degli arti inferi ' or- i . Lombalgie in età senile Ricorrono con una certa frequenza anche se spesso nel contesto di Lma sindrome poliartral gica. In età a \/arlzata il disco ha ragoiunto in molti casi uni:< condizione di disidratazione e Duindi di degenerazione che lo rende riol.do e soesso coin v olto in processi artrosici caratter izzati da osteofitosi dei maroini delle ll.mitanti somatiche dei corpi v ertebrali. In oGesti casi le cause pre v alenti dl. dolore lombare sono da ricer care nella sino v ite dell.e articolari Dosteriorl.. a loro volta artrosl.che. nonchè nell ' irritazione del nervo seno v ertebrale che v iene stirato e com presso dalle produzioni osteofitosiche contigue. In auesta fascia d ' età è possibile inoltre osservare. non freauentemente, lombalçll.e da osteooor05·i. In Questi casi. infattl.. i l oUi:<dro clinico è oue110 di una rachialaia diffusa. prevalente nel segmento dorsale. sede di deformazioni in cifosi Der crolli vertebra Il. multipl.i. rispetto al rachide lombare dove si rar ,~rmen ·te osservano import.3ntl derOrmi'lZl.onl. geomet.r i che de l SOiné~ • Duesti Colsi sonD dunaue. perdite,,- patoloCJica della caratterizzati d é'\ Llna Dssea m.ineralizza·LOi. .in auanto l'ostoDorosi, in et.:~ senile. è fl.siolool.cc" e r··appre=e"ta, di per ·s é. il naturale medo di invecchiare dell ' osso. Diventa malattia ouando per molteolici moti v i. il delicato turnover osseo viene sbilancL.;o.to SL.l1 \/ ersante cé',tabolico. Non aoprofond i remo u l ter i armente ouesti asoet ti. de l resto oogetto di una ricca letteratura. Ci limiteremo a segnedare crle. sul piano clinico. 109 raramente la osteooorosi è "sistemi ca": è frequente. infatti. osservClre la predile:::iclne di un settore dello scheletro r1spetto ad un altro. Numerosi studi dimostrano~infatti. su ampie casistiche. che pazienti con una frattura del collo del femore raramente sono oortatori di sintomi o seani radioloqici sianificativi di osteoporosi del rachide. e~ al contrario. pazienti con storie di p~nose dorsolombalqie con crolli vertebrali multipli~ non sono fac11mentE' sOClqetti a fratture del collo del femore. Pertanto~ anche se auesta condizione di osteope nia è oropria di tL\tto lo scheletro. l ' osteot",le Dorosi. in Quanto malattia, e sol:tmente i.; uno o oochi dei suoi seqmenti
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