Contratto di attivazione 220914 - Iccom – Fairplay Wireless Adsl – Asti

CONTRATTO DI ATTIVAZIONE SERVIZI INTERNET Attivazione Fairplay Home/P.Iva Autorizzazione permanente di addebito diretto SDD (Sepa Direct Debit) Dati Identificativi Cliente residenziale Cliente business Da compilare nel caso di clienti residenziali _________________________ ________________________________ Nome Cognome (da nubile se coniugata) _________________ ______________________ _______ __________________ Data di Nascita Luogo di nascita Provincia Nazione _________________________________________________ Codice Fiscale M F Sesso Da compilare nel caso di clienti P.IVA (in caso di attivazione P.IVA tutti i prezzi indicati si intendono iva esclusa) _______________________ ______________________ ________________________ Ragione sociale Nome referente aziendale Ruolo referente aziendale __________________________________________________________________________ Indirizzo sede legale ______________________________________ ________________________________________ Codice Fiscale /P.iva azienda Codice fiscale referente aziendale Codice Fiscale /P.iva azienda ___________________________________ ___ ____ ____ _____ Indirizzo stabile da collegare N. Piano Scala Interno Inquilino Proprietario ______________ ________ _____________ Città Provincia CAP __________________ _____________________ ____________________________ Numero tel. di riferimento Numero cell. di riferimento Email di riferimento Dati della persona fisica, del rappresentante legale o del referente autorizzato alla sottoscrizione ____________________________________ Nome e Cognome Tipo documento di identità Carta di identità Passaporto Patente _____________________________ __________________ Numero del documento Nazionalità del documento Modalità di pagamento Addebito su conto corrente (Compilare il modulo SDD) Bonifico bancario Acquisizione Cliente __________________ ___________________________ Nome Azienda Timbro e Firma Azienda Attivazione Fairplay Home (segnare l’offerta prescelta; prezzi iva incl.) : o FAIRPLAY HOME SOLO INTERNET : INSTALLAZIONE 99 € / CANONE 29 € o FAIRPLAY HOME INTERNET + TELEFONO : INSTALLAZIONE 99 € / CANONE 39 € o FAIRPLAY HOME SUPER : INSTALLAZIONE 99 € / CANONE 49 € o FAIRPLAY HOME TELEFONO + INTERNET 1 ORA : INSTALLAZIONE 99 € / CANONE 19 € Attivazione Fairplay P.Iva (segnare l’offerta prescelta; prezzi iva escl.) : ⃝ FAIRPLAY P.IVA SOLO INTERNET : INSTALLAZIONE 149 € / CANONE 39 € ⃝ FAIRPLAY P.IVA INTERNET + TELEFONO : INSTALLAZIONE 149 € / CANONE 55 € ⃝ FAIRPLAY P.IVA SUPER : INSTALLAZIONE 149 € / CANONE 75 € Eventuale promo : _______________________________________ Attivazione Fairplay Voip ⃝ Richiedo l’attivazione di una linea telefonica ⃝ Richiedo la portabilità di una linea telefonica ⃝ Richiedo l’attivazione di una linea telefonica supplementare (solo SUPER) : 5 €/mese (iva escl.) ⃝ Richiedo la portabilità di una linea telefonica supplementare (solo SUPER) : 5 €/mese (iva escl.) IN CASO DI PORTABILITA’ COMPILARE IL MODULO NPG Ordine apparati Iccom (in caso di attivazione P.IVA tutti i prezzi indicati si intendono iva esclusa) ⃝ Modello eventuale telefono VoIP : ____________________________________ Quantità : ______ Prezzo (singolo) : ____ € ⃝ Modello eventuale telefono VoIP : ____________________________________ Quantità : ______ Prezzo (singolo) : ____ € ⃝ Modello eventuale telefono VoIP : ____________________________________ Quantità : ______ Prezzo (singolo) : ____ € ⃝ Modello eventuale telefono VoIP : ____________________________________ Quantità : ______ Prezzo (singolo) : ____ € ⃝ Adattatore ATA Quantità : ______ Prezzo (singolo) : 99 € ⃝ Router Pro Quantità : ______ Prezzo (singolo) : 69 € (salvo promozioni) ⃝ Router Standard Quantità : ______ Prezzo (singolo) : 35 € (salvo promozioni) Richiesta servizio Virtual Fax (solo P.IVA; prezzi iva esclusa) ⃝ Virtual Fax : Attivazione 20 € / Canone mensile 6 € IN CASO DI PORTABILITA’ COMPILARE IL MODULO NPG Fattura digitale: tutte le fatture verranno inviate via e-‐mail, risparmiando spese di consegna e salvaguardando l’ambiente. La fattura digitale ha pieno valore legale. E’ necessario indicare nel contratto un indirizzo e-‐mail valido. Firma della proposta (da firmare obbligatoriamente per clienti Home/P.Iva) La firma conferma le obbligazioni del Cliente prevista nella Proposta Tecnico-‐Economica di Abbonamento e nelle Condizioni Generali di Contratto pubblicate sul sito www.astivolainrete.com , anche con riferimento alla modalità di pagamento prescelta. Il contratto tra il Cliente e ICCOM si perfeziona in seguito alla verifica tecnica effettuata da Iccom entro 20gg dalla firma del contratto stesso. Data _____________________________ Il Cliente _____________________________________ Ai sensi e per gli artt 1341 e 1342 c.c. il Cliente di chiara di aver preso visione delle condizioni generali di contratto e di approvare integralmente tutte le clausole ivi contenute. Ai sensi e per gli effetti dell’art. 1341 e 1342 del Codice Civile si approvano separatamente le clausole nn. 2.2, 2.4, 3.1, 3.4, 3.8, 3.10, 3.13, 5.3, 5.7, 5.10, 10.4, 11.6, 11.9, 11.11, 13.7, 13.8, 14.3, 17.1, 17.4, 17.5, 17.6, 17.7, 18, 19.3, 19.4, 19.5, 20, 21.3, 22. Data _____________________________ Il Cliente _____________________________________ In relazione e per le finalità indicate nell’informativa esprimo il mio consenso al trattamento, diffusione e comunicazione, anche a terzi, dei dati personali fornitivi, per la durata e le finalità precisate nell’informativa. Data _____________________________ Il Cliente _____________________________________ Autorizzazione permanente di addebito diretto SDD (Sepa Direct Debit) ATTENZIONE: i campi sono tutti da compilare obbligatoriamente se si intende aderire all’offerta ICCOM con questa modalità di pagamento; IL CONTO CORRENTE INDICATO DEVE ESSERE INTESTATO AL SOTTOSCRIVENTE DEL CONTRATTO ICCOM Cognome e nome (della PERSONA FISICA che sottoscrive) Codice fiscale della persona che sottoscrive Ragione sociale (nel caso di clienti business) Codice fiscale / P.IVA Indirizzo Località Provincia CAP Banca del cliente Filiale Agenzia n. Indirizzo della filiale Codice identificativo creditore: IT360010000001111140073 (Iccom Srl) Codice del debitore assegnato dall’Azienda creditrice |_|_|_|_|_| (a cura di Iccom Srl) Coordinate bancarie (IBAN) del conto da addebitare: CODICE PAESE |_|_| CODICE VALUTA |_|_| CIN |_| ABI |_|_|_|_|_| CAB |_|_|_|_|_| C/C |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Intestatario del conto (da compilarsi obbligatoriamente se diverso dal sottoscrittore del modulo): CODICE FISCALE DELL’INTESTATARIO |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Tipologia pagamento: RICORRENTE SINGOLO ADDEBITO La sottoscrizione del presente mandato comporta l’autorizzazione a Iccom S.r.l. a richiedere alla Banca del debitore l’addebito del suo conto e l’autorizzazione alla Banca del debitore di procedere a tale addebito conformemente alle disposizioni impartite da Iccom S.r.l. Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dalla proprio Banca secondo gli accordi e alle condizioni che regolano il rapporto con quest’ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto. Luogo e data Firma del sottoscrittore

Download Report