Comportement malade

Faut-il faire baisser la fièvre
des enfants en 2014 ?
Dr François CORRARD - Pédiatre
[email protected]
Version crèche
Faut-il faire baisser la fièvre ?
Historiquement
Pour
Contre
?
1963
Phénomènes
concomitants :
- Convulsion fébrile,
- Comportement malade
La fièvre qui terrorise
- On pensait :
Fièvre
convulsion
possibilité de séquelles et de décès
comportement malade « il tolère mal sa fièvre »
- Conséquences pour les médecins et les familles :
Peur, phobie de la fièvre
Terreur de la convulsion avec fièvre
- Un seul objectif : Ecraser la fièvre coûte que coûte
Moyens physiques (bains frais, vessie de glace, boissons fraîches, …)
même s’ils pouvaient être très mal supportés
Traitements continus (toutes les 6 heures) contre la fièvre
Bithérapie (alternance de médicaments toutes les 3 heures).
La CF : un incident plus qu’un accident
1980 à 1998 Trois études longitudinales
15496 enfants nés en GB pdt 1 sem, évalués à 11 ans
Verity (1998) 14676 enfants nés en GB pdt 1 sem,
"
à 10 ans
Knudsen (1996) 268 enfants CF
“
à 12 ans
Ross (1980)
Nb global d’enfants +CF : 1000
Décès : 0
Séquelles : 0
Même développement que les autres enfants
moteurs, intellectuels, scolaire, cognitif,
comportemental, anxiété (120 questions)
Pour 87 enfants (âge CF >1 an) Mémoire augmentée Chang 2001
Lien Convulsion avec fièvre ?
Clinique
Des enfants qui convulsent à 39,5°C ne convulsent pas à 40,5°C
Thérapeutique
- Les enfants qui convulsent n’ont pas reçu moins
d’antipyrétiques que les autres (Berg 1995)
- Les médicaments antipyrétiques n’ont pas d’action pour éviter
des récidives de convulsion chez des enfants ayant déjà
convulsé (risque 30 %)
(van Struijenberg 1998) (Uhari 1995) (van Esch 1995) (strengell 2009) (Schnaiderman 1993)
Autres liens
- génétique
- jeune âge
Lien Convulsion avec fièvre ?
Clinique
Des enfants qui convulsent à 39,5°C ne convulsent pas
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(van Struijenberg 1998) (Uhari 1995) (van Esch 1995) (strengell 2009) (Schnaiderman 1993)
Autres liens
- génétique
- jeune âge
Le comportement malade
Moins d’énergie
Joue -, bouge -, explore -
Moins d’échanges
verbaux, gestuels, visuels
Moins d’enveloppe psychique
+ susceptible, + grognon, + calin
« Il n’est pas bien dans sa peau »
Moins d’appétit
Douleurs, inconfort
Philippe van Bree- vers 1830 - Bruges
Le comportement malade
Moins d’énergie
Joue -, bouge -, explore -
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Moins d’appétit
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Douleurs, inconfort
Le Comportement Malade
6 critères sont particulièrement modifiés au cours de la fièvre
(Corrard 2014)
- Temps pour jouer
- Distance parcourue
- Temps à la recherche de calins ou de réconfort
- Temps d’énervement ou de mise en colère
- Temps pour chouiner, pleurnicher ou pleurer
- Expression du visage, lorsque l’enfant est le moins bien
200 enfants fébriles
Au cours de la fièvre, l’importance des modifications de ces
6 critères est indépendante du niveau de la température.
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Au cours de la fièvre, l’importance des modifications de ces
6 critères est indépendante du niveau de la température.
Les manifestations concomitantes à la fièvre
- Convulsions avec fièvre
- Comportement malade
ne sont pas dues à la fièvre
Les manifestations concomitantes à la fièvre
- Convulsions avec fièvre
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ne sont pas dues à la fièvre
Nos défenses immunitaires
Microbes
Récepteur
Nos patrouilleurs de veille
(Monocytes/macrophages, polynucléaires, ..)
IL-1
IFN
IL-2
TNF
Bataillons d’anticorps
IL-6
IL-5
IL-4
IL-10
Centre régulation température
Hypothalamus
PEG2
Prostaglandine E2
PEG2
COX 2
IL-1, IL-6, TNF
Régulation température
Après la voie vasculaire,
découverte d’une voie
neurologique
Le parasympathique
Vaisseaux
Secrétion intracérébrale
des mêmes cytokines,
IL-1,IL-6, TNF
PEG2
Parasympathique
Foie
PEG2
COX 2
IL-1, IL-6, TNF
Convulsion Fébrile et IL-1
- Chez la souris
(fonctionnement immunitaire très proche du
notre)
L’IL-1 est un médiateur essentiel pour que l’animal
convulse
- Chez l’enfant malade
L’IL-1 dans les leucocytes est en beaucoup plus grande
quantité lorsque l’enfant a convulsé que lorsqu’il n’a pas
convulsé.
Helminen 1990
Matsuo 2006
Choe 2011, Nur 2012
Comport.malade et IL-1, IL-6, TNF
Chez la souris et chez l’homme
Le comportement malade est sous la dépendance
Bluthe 2000, Akio 2001, Bluthe 2001
d’IL-1, IL-6 et TNF
_ _ _ _ _
Par exemple,
- Vaccin
- Vaccin
typhoïde
typhoïde
/ placebo
/ placebo
H0
-
Gr vacciné : Pas de fièvre, s. maladie,
H3
Gr vacciné Pas de fièvre, s. maladie,
inconfort corrélé avec
x106%
Wright 2005
inconfort
corrélé avec IL-6
IL-6
x106% Wright 2005
- toxine salmonelles / serum physiol. IV
- toxine salmonelles / serum physiol. IV
Appétit diminué quand
IL-6 et TNF et réciproquement,
Appétit diminué quand IL-6 et TNF et réciproquement
indépendant fièvre,
cortisol
Reichenberg2002
2002
indépendant
fièvre,
cortisol Reichenberg
Fièvre et CM sont activés par deux voies différentes
Cytokines IL-1,IL-6, TNF
PEG2
PEG2
COX 2
IL-1, IL-6, TNF
Comportement Malade
La fièvre, n’étant responsable
ni des convulsions, ni du Comportement Malade,
Faut-il la faire baisser en 2013 ?
Pour
Risques de la fièvre
Contre
Avantages de la fièvre
Effets secondaires
des médicaments
Pour
arguments pour faire baisser la fièvre
- Dans certaines situations très graves
(enfant hospitalisé en réanimation)
La fièvre augmente les besoins en oxygène
- Certaines maladies rares et connues par la famille
Drépanocytose SS
Insuffisance corticosurrénalienne
…………
Ceci ne concerne pas les situations
habituellement rencontrées en crèche
Contre
Faire baisser la fièvre
• L’augmentation de température :
un moyen de survie utilisé depuis 600 000 000 années
600 MA
300 MA
50 MA
1,5 MA
Poisson, grenouille, lézard, Jeunes chiots, lapins (+asp)…….
Mortalité diminuée par l’augmentation de température
. in vitro
- E.Coli (dim mobilité, fragilité >40°C) Listeria (immobilité >38°C)
Salmonella typhi (dim croissance > 40°C) Tréponème (Jauregg 1927)
- Enterovirus (inhib réplication > 37°C)
- Champignons (dim pathogénicité)
Mackoviak 1981-1982
- augment. CMI ABT >39°C
- immunité
Contre faire baisser la fièvre
Effets secondaires médicaments
- Certaines personnes peuvent ressentir des effets
secondaires (intolérance, hémorragie). Rare
- Action inhibitrice sur la fabrication des anticorps
Les médicaments qui font baisser la
fièvre diminuent la synthèse d’anticorps
• Après un vaccin
Le Paracétamol donné juste après un vaccin diminue
un peu son efficacité
(sans remettre en cause la protection du vaccin)
• En laboratoire
Une dose habituelle d’ibuprofène donnée pendant les 1ers
jours d’une maladie diminue la synthèse d’anticorps
1 dose/jr pdt 2 jrs : diminution de 40% des AC
……. ……….3 ... : diminution de 50% des AC
Résultats semblables attendus avec Paracétamol et acide
acétyl salicylique
Intérêt de la fièvre chez l’homme
Pathologies courantes
Le traitement par médicament antipyrétique
- augmente le portage du virus de la grippe au
bout de 5 jours
- semble ralentir la guérison de la varicelle d’1 jour
- augmente la durée du portage des salmonelles,
du Falciparum
Pathologies lourdes (réanimation)
L’absence de fièvre ou la faire baisser augmente
la mortalité
Faut-il faire baisser la fièvre en
2013 ?
Pour
risques de la fièvre
Contre
Avantages de la fièvre
Survie histoire vie animale
Survie homme
Mais situations exceptionnelles
non rencontrées en crèche
Effets secondaires des
médicaments
Effets propres
Diminue immunité
Recommandations
France AFSAPPS 2005
La fièvre est sans gravité par elle-même.
Il n’y a pas lieu de la craindre spécifiquement.
La recherche de l’apyrexie ne constitue pas un
objectif en soi.
La fièvre peut s’accompagner d’un inconfort dont
le soulagement est justifié.
Angleterre NICE 2007
Italie 2009
Mêmes recommandations
USA AAP 2011
Recommandations
France AFSAPPS 2005
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La fièvre est sans gravité par elle-même.
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T le soulagement est justifié.
Angleterre NICE 2007
Italie 2009
USA AAP 2011

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