De la dotation globale de financement à la tarification des parcours de soins Journées ADESM 2013 Territoire et offre de soins en santé mentale Louis BREULS DE TIECKEN – DAF EPSM LILLE METROPOLE Michel GRAND-JEAN – DIM EPSM CAEN Gaël LELOUP – DAF CH LE VALMONT - Introduction - Le coût de la pathologie mentale en France en 2007 - Les territoires : encore une affaire de maille - Etat des lieux de la VAP – Un modèle tarifaire mais pour quelle offre de soins ? - Analyse prospective d’un mode de financement adapté aux enjeux territoriaux - Quelle est la situation actuelle de la répartition de la dotation globale ? - Péréquation populationnelle : le modèle de la file active calculée - Péréquation à l’activité et à la file active - Pondération des méthodes - Conclusions PLAN De la dotation globale de financement à la tarification des parcours de soins Le coût de la pathologie mentale en France en 2007 Dont 8 Md € à l’hôpital L’hôpital ne représente que 7% du coût de la pathologie mentale en France Source : « Le coût de la pathologie mentale en France » Karine Chevreul, Amélie Prigent, Aurélie Bourmaud, Marion Leboyer, Isabelle Durand-Zaleski – Unité de recherche clinique en économie de la santé d’Ile de France Les territoires : encore une affaire de maille CIRCULAIRE du 15 mars 1960 relative au programme d'organisation et d'équipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales CIRCULAIRE N° 507/DHOS/O2/2004 du 25 octobre 2004 relative à l’élaboration du volet psychiatrie et santé mentale du schéma régional d’organisation sanitaire de troisième génération : « Précédemment, le secteur psychiatrique revêtait le caractère de circonscription géographique et comportait une dimension fonctionnelle. Il était désigné comme acteur exclusif des missions de prévention, de diagnostic, de soins, de réadaptation et de réinsertion sociale dans le cadre de la lutte contre les maladies mentales. Il est désormais maintenu dans sa seule dimension fonctionnelle : accessibilité, continuité, pluridisciplinarité et qualité des soins. Au sein du territoire de santé, défini dans chaque région, les secteurs de psychiatrie contribuent à la lutte contre les maladies mentales avec les établissements de santé privés (dits « non sectorisés »), selon des modalités à définir par voie réglementaire. » LOI no 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge : Art. L. 3222-1. « La zone géographique dans laquelle l’établissement de santé exerce cette mission de service public est précisée dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens mentionné à l’article L. 6114-1 signé avec l’agence régionale de santé. Son projet d’établissement détaille les moyens mis en œuvre pour l’accomplissement de ladite mission et les modalités de coordination avec la sectorisation psychiatrique dans les conditions définies à l’article L. 3221-4. » Le secteur Oui ou Non ? Peu importe la maille géographique, il s’agit de répondre aux enjeux territoriaux : - Développer l’offre de proximité (atomisée) - Développer une spécialisée (massifiée) offre - Structurer une offre graduée, diversifiée et organisée en en filière Etat des lieux de la VAP – Un modèle tarifaire mais pour quelle offre de soins ? 4 COMPARTIMENTS Un modèle pensé en 2004 qui peine à voir le jour mais qui fait toujours consensus. Si le compartiment de financement à l’activité renvoi à l’efficience de l’offre, le compartiment populationnel renvoi à sa planification. Spécificités Géo populationnelles Coût à partir du RIM-P VAP Missions d’intérêt général Médicaments Onéreux Est-il possible de structurer une offre pensée pour 30 ans avec un financement annuel ? L’absence d’arbitrage national sur le sujet induit des initiatives régionales qui produisent des iniquités d’allocation de ressources. Les fédérations plébiscitent une reprise des travaux par l’échelon national. Le modèle d’allocation de ressource doit être au service d’une politique nationale de santé mentale. Quelle est la situation actuelle de la répartition de la dotation globale ? CIRCULAIRE N° DGOS/R1/2013/144 du 29 mars 2013 relative à la campagne tarifaire 2013 des établissementsdesanté = 14 893 M€€ Recollement imparfait 16 millions d’€ d’écart La DAF dédiée aux activités de psychiatrie détaillée par région est globalisée avec la DAF dédiée au activités de SSR. De plus, sauf erreur de notre part, le recollement avec le détail par région est imparfait. Il serait souhaitable que nous disposions des données ARBUST par établissement de santé. Faute de DAF, nous retenons les coûts complets disponibles par région sur le site de l’ATIH : 8,5 milliards € VS 8,9 de DAF. = 14 879 M€€ SNATIH : http://stats.atih.sante.fr/ Quelle est la situation actuelle de la répartition de la dotation globale ? Libellé région ALSACE AQUITAINE AUVERGNE BOURGOGNE BRETAGNE CENTRE CHAMPAGNE-ARDENNE CORSE FRANCHE-COMTE ILE-DE-FRANCE LANGUEDOC-ROUSSILLON LIMOUSIN LORRAINE MIDI-PYRENEES NORD-PAS-DE-CALAIS BASSE-NORMANDIE HAUTE-NORMANDIE PAYS-DE-LA-LOIRE PICARDIE POITOU-CHARENTE PROVENCE-ALPES-COTE-D'AZUR RHONE-ALPES GUADELOUPE MARTINIQUE REUNION FRANCE (hors Guyane) ACTIVITES SPECIFIQUES PSY 2010 (source SNATIH) PSY 2010 (source SNATIH) 5 720 620 € 9 282 282 € 4 446 628 € 982 091 € 8 995 720 € 5 978 099 € 6 510 764 € 222 231 493 € 467 765 313 € 217 469 409 € 209 297 349 € 471 378 522 € 273 968 038 € 160 478 029 € 1 178 083 € 45 803 676 € 5 528 697 € 7 070 499 € 9 819 580 € 6 393 555 € 4 670 403 € 7 060 758 € 9 982 680 € 17 739 400 € 1 735 589 € 1 822 422 € 18 400 269 € 11 910 960 € 238 324 € 2 430 214 € 187 197 306 € 1 508 533 711 € 275 485 807 € 122 504 039 € 343 433 285 € 385 574 148 € 545 950 802 € 215 931 491 € 201 422 908 € 397 165 998 € 297 278 182 € 233 348 474 € 603 266 075 € 743 731 338 € 71 138 698 € 57 275 931 € 193 701 313 € 8 211 826 346 € Population 2009 (source INSEE) 1 843 053 3 206 137 1 343 964 1 642 440 3 175 064 2 538 590 1 337 953 305 674 1 168 208 11 728 240 2 610 890 741 785 2 350 112 2 862 707 4 033 197 1 470 880 1 832 942 3 539 048 1 911 157 1 760 575 4 889 053 6 174 040 401 554 396 404 816 364 64 080 031 Q1 MEDIANE Q3 Charges nettes majorées PSY 2010 per capita 124 € 149 € 165 € 128 € 151 € 110 € 125 € hors intervalle de confiance 161 € 133 € 108 € 175 € 150 € 137 € 137 € 152 € 115 € 117 € 156 € 134 € 127 € 122 € 178 € 151 € hors intervalle de confiance 134 € 124 € 137 € 151 € File active Taux de 2012 recours 2012 (source RIMP pour 1 000 Hb national) 63 822 34,6 106 992 33,4 43 157 32,1 55 253 33,6 125 952 39,7 65 320 25,7 44 844 33,5 6 180 20,2 32 484 27,8 361 359 30,8 83 239 31,9 27 762 37,4 92 644 39,4 103 035 36,0 152 771 37,9 59 519 40,5 60 452 33,0 105 378 29,8 55 536 29,1 53 831 30,6 150 180 30,7 191 626 31,0 11 310 28,2 10 403 26,2 30 413 37,3 2 093 462 32,7 -9% 29,8 32,1 11% 36,0 Coût Complet des activités de psychiatrie 2011 per capita par région Hors Corse, réunion (hors intervalle de confiance) et Guyane (données non disponibles), le coût complet per capita est en moyenne de 134 €. La médiane est de 137 € Le premier quartile est de 124 € Le dernier quartile est de 151 € Quelle est la situation actuelle de la répartition de la dotation globale ? Une situation contrastée Si toutes les régions bénéficiaient de 134 € par Hb, 367 millions d’euros seraient déplacés, soit 4,4% des coûts. Dans quelles mesures ces disparités sont elles justifiées par des variables qualitatives ? Le modèle proposé par Louis Breuls De Tiecken peut être mobilisé pour tenter de répondre à cette question. Péréquation populationnelle : le modèle de la file active calculée Rappel de la méthode Demande potentielle 7 indicateurs sont ramenés dans une même échelle grâce à la variable centrée réduite. L’indice socio-démographique est la moyenne arithmétique des ces 7 indicateurs. Demande exprimée File active (pondération impossible avec les données par région) ramenée à la population. Les 7 Indicateurs 1. Part des 15-29 ans - 2009 2. Part des ménages d'une personne - 2009 3. Part des ouvriers - 2009 4. Part des ménages non imposés - 2009 (faute d’info. Sur les minima sociaux) 5. Taux de chômage - 2011T4 6. Part de la population non scol. sans diplôme - 1999 7. Part des familles monoparentales – 2009 Corrélation File active pondérée relative (Demande exprimée) 45 40 35 y = 3,2319x + 33,473 30 25 20 15 10 5 0 -2,50 -2,00 -1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 Déterminants socio-démographiques (Marqueurs de risques en santé mentale ) 1,00 avec une corrélation très significative +0.47 (<3% d'erreur) pour les 21 régions retenues dans l’étude Une file active est calculée, simulation d’une demande potentielle totalement couverte avec : ISD x a + POP/1000 x b Illustration pour l’Alsace : -0,20 x 3,2319 + 1 843 x 33,473 = 61 691 patients Sachant qu’un patient coûte en moyenne 3 989 € (8,4 milliards d’euros / sur FA calculée de 2,1 millions) L’Alsace nécessite 246 millions d’euros VS 219 réellement dépensés. L’indice socio démographique ne change beaucoup la donne Région Population 2009 (source INSEE) Taux de Indice sociorecours 2012 démographi ou FA pour que (VCR) 1 000 Hb File Active calculée File active DAF PSY 2012 (source (source SNATIH) RIMP Base historique national) DAF PSY base File active calculée Résultats - population DAF PSY base POP ALSACE AQUITAINE AUVERGNE BASSE-NORMANDIE BOURGOGNE BRETAGNE CENTRE 1 843 053 3 206 137 1 343 964 1 470 880 1 642 440 3 175 064 2 538 590 -0,20 -0,24 -0,17 -0,01 -0,17 -0,24 -0,30 34,6 33,4 32,1 40,5 33,6 39,7 25,7 61 691 107 317 44 986 49 234 54 976 106 277 84 973 63 822 106 992 43 157 59 519 55 253 125 952 65 320 227 952 113 € 477 047 595 € 221 916 037 € 222 992 249 € 210 279 440 € 480 374 242 € 279 946 137 € 246 065 555 € 428 052 025 € 179 432 010 € 196 378 726 € 219 281 929 € 423 903 479 € 338 926 279 € 246 066 182 € 428 051 657 € 179 432 762 € 196 377 329 € 219 282 321 € 423 903 098 € 338 927 393 € CHAMPAGNE-ARDENNE 1 337 953 0,28 33,5 44 786 44 844 166 988 793 € 178 635 216 € 178 630 233 € FRANCHE-COMTE 1 168 208 0,10 27,8 39 103 32 484 188 375 389 € 155 970 075 € 155 967 562 € 401 554 -2,04 28,2 13 435 11 310 71 377 022 € 53 585 630 € 53 611 513 € 1 832 942 0,12 33,0 61 354 60 452 211 405 588 € 244 719 772 € 244 716 261 € 11 728 240 -0,57 30,8 392 574 361 359 1 554 337 387 € 1 565 843 662 € 1 565 838 443 € 2 610 890 0,27 31,9 87 394 83 239 281 014 504 € 348 586 460 € 348 580 173 € LIMOUSIN 741 785 -0,27 37,4 24 829 27 762 129 574 538 € 99 033 118 € 99 035 786 € LORRAINE 2 350 112 0,28 39,4 78 666 92 644 353 252 865 € 313 769 827 € 313 763 678 € GUADELOUPE HAUTE-NORMANDIE ILE-DE-FRANCE LANGUEDOC-ROUSSILLON 396 404 -1,90 26,2 13 263 10 403 59 706 145 € 52 899 848 € 52 923 936 € MIDI-PYRENEES 2 862 707 -0,20 36,0 95 822 103 035 391 967 703 € 382 200 781 € 382 200 284 € NORD-PAS-DE-CALAIS 4 033 197 0,62 37,9 135 004 152 771 550 621 205 € 538 484 809 € 538 472 517 € PAYS-DE-LA-LOIRE 3 539 048 -0,15 29,8 118 461 105 378 414 905 398 € 472 500 450 € 472 498 637 € PICARDIE 1 911 157 0,15 29,1 63 972 55 536 299 013 771 € 255 162 693 € 255 158 754 € POITOU-CHARENTE 1 760 575 -0,19 30,6 58 931 53 831 235 170 896 € 235 053 969 € 235 054 537 € PROVENCE-ALPES-COTE-D'AZUR 4 889 053 -0,13 30,7 163 650 150 180 621 666 344 € 652 741 467 € 652 737 933 € RHONE-ALPES 6 174 040 -0,27 31,0 206 661 191 626 755 642 298 € 824 299 879 € 824 296 670 € 8 405 527 659 € 8 405 527 659 € MARTINIQUE TOTAL (hors Corse, réunion et Guyane) 62 957 993 2 107 359 Correlation 0,47 a 3,2319 2 056 869 8 405 527 659 € b 33,4727 Conclusion qui doit être validée par l’auteur de la méthode : Malgré une corrélation de 0,47 entre la demande potentielle et la demande exprimée, un volume de ressource presque identique est déplacé dans une péréquation per capita que dans une péréquation sur file active calculée, soit 367 millions d’euros (4,4% des coûts). Péréquation à l’activité et à la file active Région Activité agrégée Résultats - activité File active DAF PSY 2012 (source (source SNATIH) RIMP Base historique national) DAF PSY 2010 reventilé sur Activité agrégée DAF PSY base File active 75 677 040 171 498 670 89 524 900 61 208 710 69 088 200 190 127 080 121 023 950 63 822 106 992 43 157 59 519 55 253 125 952 65 320 227 952 113 € 477 047 595 € 221 916 037 € 222 992 249 € 210 279 440 € 480 374 242 € 279 946 137 € 219 407 313 € 497 219 002 € 259 555 841 € 177 459 882 € 200 304 561 € 551 227 581 € 350 879 734 € 260 812 714 € 437 229 700 € 176 363 860 € 243 228 227 € 225 794 944 € 514 710 961 € 266 934 388 € CHAMPAGNE-ARDENNE 59 386 640 44 844 166 988 793 € 172 177 230 € 183 257 895 € FRANCHE-COMTE 53 542 240 32 484 188 375 389 € 155 232 802 € 132 747 958 € GUADELOUPE 11 662 650 11 310 71 377 022 € 33 813 039 € 46 219 044 € HAUTE-NORMANDIE 78 798 890 60 452 211 405 588 € 228 458 363 € 247 040 992 € 361 359 1 554 337 387 € 1 351 918 190 € 1 476 716 830 € ALSACE AQUITAINE AUVERGNE BASSE-NORMANDIE BOURGOGNE BRETAGNE CENTRE ILE-DE-FRANCE 466 297 890 LANGUEDOC-ROUSSILLON 140 940 410 83 239 281 014 504 € 408 622 703 € 340 161 535 € LIMOUSIN 41 885 430 27 762 129 574 538 € 121 436 695 € 113 451 201 € LORRAINE 109 401 960 92 644 353 252 865 € 317 184 579 € 378 595 674 € 20 139 160 10 403 59 706 145 € 58 388 634 € 42 512 530 € MIDI-PYRENEES 159 924 420 103 035 391 967 703 € 463 662 258 € 421 059 164 € NORD-PAS-DE-CALAIS 166 519 060 152 771 550 621 205 € 482 781 825 € 624 308 532 € PAYS-DE-LA-LOIRE 134 995 390 105 378 414 905 398 € 391 386 552 € 430 633 985 € PICARDIE 103 788 050 55 536 299 013 771 € 300 908 402 € 226 951 441 € MARTINIQUE 64 559 460 53 831 235 170 896 € 187 174 573 € 219 983 849 € PROVENCE-ALPES-COTE-D'AZUR 246 666 520 150 180 621 666 344 € 715 150 041 € 613 720 244 € RHONE-ALPES 262 542 240 191 626 755 642 298 € 761 177 860 € 783 091 992 € 8 405 527 659 € 8 405 527 659 € POITOU-CHARENTE TOTAL (hors Corse, réunion et Guyane) 2 899 198 960 2 056 869 8 405 527 659 € Le constat sur les écarts d’efficience est de nouveau confirmé. A partir des données d’activités par nature de prise en charges sans distinction de la psychiatrie générale et infanto-juvénile (la symétrie du périmètre observé et l’homogénéité €/hb adultes Vs enfants permet cette simplification). Idéalement, les bases RPSA et RAAA devraient être mobilisées pour un calcul plus fin par forme d’activité. La clé simplifiée pour agrégation de l’activité est la suivante : Temps complets = 100 Temps partiel = 60 Ambulatoire = 30 Le volume de ressources déplacé sur une péréquation opérée à partir de l’activité agrégée est de 522 millions d’euros, soit 6% des ressources totales (conforme aux 3 derniers parangonnages des RTC). La péréquation sur file active déplace 385 millions d’euros, soit 5% des ressources totales. Proposition de clés et leur pondération pour la répartition de la DAF Les valeurs historiques Les dépenses historiques 35% Les valeurs actuelles L’activité des régions 25% La file active calculée La file active totale 20% 20% Pondération des méthodes 20% Région ALSACE AQUITAINE AUVERGNE BASSE-NORMANDIE BOURGOGNE BRETAGNE CENTRE Ecart sur File active calculée 25% Ecart sur activité agrégée 20% Ecart sur File Active Ecart total 8% -10% -19% -12% 4% -12% 21% -4% 4% 17% -20% -5% 15% 25% 14% -8% -21% 9% 7% 7% -5% 4% -3% -4% -6% 1% 3% 10% 7% 3% 10% 4% FRANCHE-COMTE -17% -18% -30% -14% GUADELOUPE -25% -53% -35% -25% 16% 8% 17% 9% 1% -13% -5% -4% 24% 45% 21% 20% LIMOUSIN -24% -6% -12% -9% LORRAINE -11% -10% 7% -3% MARTINIQUE -11% -2% -29% -9% MIDI-PYRENEES -2% 18% 7% 6% NORD-PAS-DE-CALAIS -2% -12% 13% -1% PAYS-DE-LA-LOIRE 14% -6% 4% 2% -15% 1% -24% -8% POITOU-CHARENTE 0% -20% -6% -6% PROVENCE-ALPES-COTE-D'AZUR 5% 15% -1% 5% RHONE-ALPES 9% 1% 4% 3% CHAMPAGNE-ARDENNE HAUTE-NORMANDIE ILE-DE-FRANCE LANGUEDOC-ROUSSILLON PICARDIE Résultats : Gains et pertes en relatif par région La pondération permet de limiter les effets des péréquations à l’activité ou à la population en tenant compte des moyens historiques. Au total, 212 millions d’euros sont déplacés dans le modèle pondéré, soit 3% des ressources totales dédiées au champ psychiatrique. Pondération des méthodes Résultats : Gains et pertes en relatif par région Guadeloupe, Franche Compté, Limousin, Martinique et Picardie sont les régions qui perdraient le plus de ressources. Languedoc Roussillon, Centre et Haute-Normandie sont les régions qui gagneraient le plus de ressources. Conclusions : planification de l’offre et parcours de soins Conclusions Les écarts existent, faut-il les corriger ? Synthèse des résultats Le modèle d’allocation de ressource a pour but de faire converger les acteurs vers les orientations stratégiques nationales. Faut-il un financement populationnel ? Les écarts sur ce volet sont essentiellement lié à la taille et la localisation de l’offre donc à la planification. Est-il pertinent de planifier une offre sur des cycles moyens à longs termes avec un financement annuel ? Des cibles (fourchettes) en matière de taux d’équipement ne seraient elles pas tout aussi efficaces ? Ces cibles doivent tenir compte de l’offre adjacente : médecins généralistes, libéraux, hébergement PA/PH… Ces cibles peuvent intégrer des recommandations sur la structuration de filière, la part des ressources dédiées aux alternatives, les délais d’accès aux alternatives… Absolu Rel. Ecart sur File active calculée 20% 367 462 667 € 4% Ecart sur activité agrégée 25% 522 056 002 € 6% Ecart sur File Active 20% 385 300 217 € 5% Ecart total (DAF historique 35%) 212 036 901 € 3% Au total, si les enjeux sont forts pour certains, la somme des écarts ne semble pas bouleverser les équilibres actuels. Conclusions : planification de l’offre et parcours de soins Conclusions Faut-il un financement à l’activité ? Il permettrait de limiter les écarts d’efficience et d’améliorer la productivité de certaines formes d’activités (86 € par actes en CMP adultes en 2010). Comment éviter les effets pervers d’un financement à l’activité en psychiatrie ? Bientôt accessible - ATIH : Outil de restitution médicoéconomique en psychiatrie Travaux à venir Il ne doit pas favoriser la chronicisation des prises en charges en hospitalisation complète. Faut-il des tarifs dégressifs ? - ANAP : Parcours de soins (3 ARS) Il ne doit pas être un frein au développement des alternatives. Faut-il sur-valoriser certaines forme d’activité ? - ATIH : Echelle nationale des coûts en psychiatrie Idéalement, il doit intégrer le parcours de soins. - ADESM : Guide des indicateurs en psychiatrie Y a-t-il consensus sur des bonnes pratiques en matière de parcours ? Est-il possible d’avoir une approche normative en psychiatrie ? Dans l’immédiat et compte tenu des taux de reconduction budgétaires, des corrections même à la marge permettraient plus d’équité. MERCI DE VOTRE ATTENTION
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