zeichnungsschein

Investitionsantrag für Stammaktien
Ivy Medicine, Corp.
Rua da Palmeira 12 - 1 E
Absender:
2750-459 Cascais/Portugal
Tel.: 00351- 912 487 287
Fax: 00351- 300 309 353
An: Ivy Medicine, Corp.
Rua da Palmeira 12 - 1 E
2750-459 Cascais
PORTUGAL
E-mail: [email protected]
Shop: www.ivytrading.biz
Web: www.ivymedicine.eu
Investitionsantrag
Der Unterzeichnende erklärt voll geschäftsfähig zu sein und beantragt hiermit, eine Investition in die Ivy
Medicine, Corp. vorzunehmen und Stammaktien (ISIN Nr.: US 466 3H 1068) der Serie C gemäß dem
nicht öffentlichen Angebot vom 15 Januar 2015 zu erwerben.
Ich beantrage hiermit
Aktien zu je 1,50 € zu erwerben.
Den Betrag von gesamt
€ werde ich nach Bestätigung umgehend überweisen:
Verwendungszweck:
Persönliche Angaben
□ Neukunde
□ Bestandskunde
Vor- und Nachname :
Straße undNr.:
PLZ und Ort:
E-Mail:
Telefon:
Beruf:
Geboren am:
Mein/Unser Wertpapierdepot ist bei nachfolgender Bank/Broker:
BLZ:
Einzeldepot-Nummer/ Gemeinschaftsdepot-Nummer:
Ort und Datum:
Unterschrift:
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Ivy Medicine, Corp. ist eine U.S. Aktiengesellschaft eingetragen im HR Utah unter der Nummer 8823837-0142

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