Propuesta de una Pauta Breve de Detección de Alteraciones Neuromotoras Dra. Verónica Delgado Mayorga Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS, Chile ____________________________________________________________________ Introducción El tema de la prevención es un aspecto que está cobrando cada vez mayor realce, independientemente del área de la medicina de la cual se trate. Esto alcanza mayor relevancia aún, en el campo de la neurología del desarrollo y sus alteraciones. Hoy en día se cuenta con exámenes muy sofisticados, especialmente de imágenes, que dan una gran cantidad de información acerca de la estructura e incluso funcionamiento del Sistema Nervioso Central (SNC). Sin embargo estos exámenes son de alto costo, con equipos de alta complejidad, requiriendo muchas veces anestesia y por ende hospitalización del paciente. También y en base a los conocimientos actuales sobre plasticidad cerebral, la tendencia es a favorecer este proceso con diferentes técnicas de manejo y tratamiento, que pueden llegar a ser muy efectivas, de iniciarse precozmente. Pero todas estas herramientas, tanto de diagnóstico como de tratamiento, no sirven de nada, si los pacientes, en este caso los niños con alteraciones del desarrollo, no son detectados y derivados a tiempo. Especialmente en la etapa de la pesquisa es donde se produce muchas veces la tardanza, sobre todo al tratarse de niños sin factores de riesgo, en que simplemente no se sospecha la alteración o no se cree que pueda haberla. De allí es que surge la necesidad de buscar alternativas sencillas, de fácil y rápida aplicación para médicos y otros profesionales no especialistas en el área del neurodesarrollo , que les permitan sospechar y en última instancia derivar los niños para una evaluación más acabada al especialista. La patología neuromotora del tipo de la parálisis cerebral se manifiesta con patrones muy característicos tanto de postura como de movimiento. Mientras más marcada es la patología, mientras mayor es el compromiso del sistema nerviosos central y mayor el predominio de la función de estructuras bajas como el tronco cerebral por sobre la actividad cortical, más marcados son también estos patrones. Es así como los patrones anormales son en general tendientes a la rotación interna a nivel de caderas y hombros, adducción y extensión más o menos rígida de las extremidades, especialmente las Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS 10 Norte 922 – Viña del Mar, CHILE Fono Fax (5632) 269 35 62 e-mail: [email protected] inferiores. Característico es además la falta o deficiente apertura de las manos, dejando el pulgar incluido. Otro elemento que se repite con cierta frecuencia es la presencia de asimetrías. En la Fotografía 1 se muestra un niño de 4 meses en un patrón normal, en cambio en la Fotografía 2 se ve un niño de la misma edad, pero con una alteración neuromotora severa. Foto 1: lactante 4 meses, normal Foto 2: lactante 4 meses con alteración Cabe señalar que estos patrones de movimiento y postura no aparecen inmediatamente una vez producida la lesión, sino que se van instalando, estructurando y fijando a medida que va pasando el tiempo, determinando paralelamente un retraso en la adquisición de las habilidades del desarrollo psicomotor. Mientras más tiempo pase, más marcados serán estos patrones y por lo tanto más fáciles de distinguir con respecto a los patrones normales o ideales. Pero también, mucho más difícil de eliminar o al menos modificar. Otro elemento que está íntimamente ligado a la maduración y correcta función del SNC, es el comportamiento de los reflejos primitivos. Estos aparecen muy tempranamente en la vida intrauterina y a diferencia de los reflejos osteotendíneos, se integran a nivel central. Van desapareciendo en directa relación con el proceso de maduración y “complejización” del SNC y en la medida que van apareciendo los diferentes hitos del desarrollo psicomotor. Veámoslo en base a un ejemplo. El Recién Nacido tiene un reflejo de prensión palmar y plantar muy intensos. Dado que éstos son reflejos cutáneos, al tocar la planta o la palma de la mano, éstas se cierran en forma refleja. Ello impide que un niño de 1 mes por ejemplo, pueda apoyar la palma abierta al estar boca abajo, lo que sí puede hacer alrededor de los 6 meses. Con el pie ocurre lo mismo, pero alrededor del año de edad, cuando el pie asume la función de apoyo y descarga de peso de todo el cuerpo. Este último reflejo, que aparece alrededor de los 5 meses de vida intrauterina, tiene la gran ventaja de ser muy fácil de evaluar y no requiere mayor movilización del niño, por lo que se puede evaluar aún en condiciones bastante extremas como es al estar en una Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatología, como se muestra en la Foto 3. Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS 10 Norte 922 – Viña del Mar, CHILE Fono Fax (5632) 269 35 62 e-mail: [email protected] Foto 3: evaluación de Reflejo de Prensión Plantar en un niño de 33 semanas de gestación, dentro d la incubadora Por otra parte, es un reflejo que frente a mínimas alteraciones del SNC cambia de comportamiento y en vez de aparecer inmediatamente y de manera rápida e intensa, disminuye o simplemente no está. Esto se ve con mayor frecuencia en los niños que posteriormente desarrollan patologías del tipo espástico. Es así entonces, como surge esta propuesta de evaluación y derivación, buscando, en base a elementos clínicos de fácil aplicación e inocuos para el niño, una manera rápida y sencilla de “sospechar” aquellos niños con riesgo de desarrollar patologías neuromotoras del tipo de la Parálisis Cerebral Infantil (PCI). No es por tanto un método de diagnóstico a partir del cual se puede decir que un niño tiene una PCI, sino solamente un método de tamizaje para detectar aquellos niños “sospechosos” y derivarlos a una evaluación más detallada. PAUTA DE BREVE DE DETECCIÓN DE ALTERACIONES NEUROMOTORAS La pauta de evaluación propuesta se muestra en el Anexo y se describe y explica a continuación, dividiéndose en las siguientes partes: 1.- Antecedentes generales 2.- Pauta propiamente tal y su puntaje a) Patrón Global b) Patrón Parcial c) Reflejo de Prensión Plantar d) Puntaje 3.- Gráfico 4- Observaciones Describiré cada una de estas secciones: Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS 10 Norte 922 – Viña del Mar, CHILE Fono Fax (5632) 269 35 62 e-mail: [email protected] 1.- ANTECEDENTES GENERALES Aquí se apunta especialmente a la presencia o no de factores de riesgo, ya sean del embarazo, del parto o del período perinatal. Dado que la pauta propuesta se plantea por ejemplo para el trabajo con prematuros y su seguimiento neuromotor, es importante consignar también la presencia de algunos exámenes como la ecografía y/o el Fondo de ojo. Nombre: ……………………….........…….............. F. Nac.: ………….. Edad: ...... Fecha Evaluación: …………………. FPP: …………….. Edad corr:……... Embarazo Parto Peso CC EG Apgar Las abreviaciones se refieren a: CC: Circunferencia craneana al nacer EG: Edad gestacional al nacer Eco: Ecografía cerebral Eco 1 Eco 2 Fondo de ojo N / aN N / aN N / aN N: normal aN: anormal 2.- PAUTA PROPIAMENTE TAL En la pauta se analizan 3 grandes elementos, que son el patrón global de postura y movimiento del niño, el patrón parcial y el reflejo de prensión plantar. A cada ítem se le otorga un puntaje de 0 – 2 puntos, similar a como se aplica el test de Apgar en los Recién Nacidos. Todo esto se detalla a continuación. a) Patrón Global: se refiere éste al patrón global de movimiento y postura que muestre el niño a nivel de las grandes articulaciones ( hombros y caderas ), así como de las extremidades en relación al tronco, principalmente las inferiores. Se consideran 4 elementos que son: - rotación externa o interna, - abducción o adducción - flexo-extensión alterante o extensión - simetría o asimetría Lo normal es, independientemente de la edad del individuo, un patrón en Rotación Externa – Abducción – Flexo-extensión alternante y Simetría, como se muestra en la secuencia de Fotos Nº4. En relación a este último aspecto, los recién nacidos presentan generalmente una discreta asimetría fisiológica, que se manifiesta en la predilección a tener la cabeza girada más hacia un lado que al otro. Pero ello no quiere decir que no pueda girarla hacia el otro lado ni que haya diferencias en el movimiento de las extremidades. A la diferencia Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS 10 Norte 922 – Viña del Mar, CHILE Fono Fax (5632) 269 35 62 e-mail: [email protected] entre la postura o movimiento de las extremidades de un lado con respecto al contralateral se refiere el ítem “simetría/ asimetría” Foto 4: Patrón postural Normal en niños de diferentes edades Se otorga un puntaje para cada uno de los aspectos mencionados más arriba de la siguiente manera: - 2 puntos si el patrón es completamente ideal - 0 puntos si es completamente anormal - 1 punto, cuando si bien no es claramente anormal, tampoco es igual al patrón esperado, es decir hay una tendencia, pero no está estructurada la alteración Ej.: extremidades en flexo – extensión alternante tendencia extensora extensión marcada : 2 puntos, : 1 punto : 0 punto Luego se suma el puntaje obtenido de los 4 elementos, siendo el máximo para el patrón global de 8 puntos. A continuación se muestran 2 ejemplos y su puntuación, Caso. 1 Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS 10 Norte 922 – Viña del Mar, CHILE Fono Fax (5632) 269 35 62 e-mail: [email protected] Patrón postural Caso 1 Puntaje Rotación externa/interna externa 2 Abducción /adducción abducción 2 Flexoextensión/ extensión flexoextensión 2 Simetría/ asimetría simetría 2 Total Simetría/ asimetría Dudoso 0 Total 8 Caso 2 Patrón postural Caso 2 Puntaje Rotación int/ext Interna 1 Abducción /adducción Adducción 0 Flexoextensión/ extensión Extensión EEII 0 1 b) Patrón Parcial: se analizan aquí 2 elementos a nivel de las manos y dado que se está observando sólo una parte específica del cuerpo y no todo él, se asigna sólo 1 punto a cada ítem, estos son: - Manos abiertas, sueltas, pulgares fuera manos predominantemente cerradas, con los pulgares incluidos 1 punto 0 punto - Simetría Asimetría 1 punto 0 punto El puntaje máximo ideal para el patrón parcial es de 2 puntos. Nuevamente mostraré 2 ejemplos: Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS 10 Norte 922 – Viña del Mar, CHILE Fono Fax (5632) 269 35 62 e-mail: [email protected] Caso 3 Patrón postural parcial Caso 3 Puntaje Manos sueltas, pulgares fuera / manos muy cerradas pulgares incluidos, Manos abiertas, pulgares fuera 1 Simetría / asimetría Total Simétricas 1 2 Simetría / asimetría Total Caso 4 Patrón postural parcial Caso 4 Puntaje Manos sueltas, pulgares fuera / manos muy cerradas pulgares incluidos, Manos cerradas, pulgares dentro 0 Simétricas 1 1 c) Reflejo de Prensión Plantar: este es un reflejo cutáneo, en el que la respuesta normal es la flexión inmediata de todos los dedos del pie al tocar la planta, es una respuesta rápida y debiera hacerse en lo posible a los dos lados en forma simultánea para detectar posibles asimetrías. Dado que la respuesta refleja es muy poco susceptible de modificarse por factores externos y que depende principalmente del adecuado funcionamiento y control del SNC, a este elemento se le asignan 2 puntos como máximo, es decir: Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS 10 Norte 922 – Viña del Mar, CHILE Fono Fax (5632) 269 35 62 e-mail: [email protected] - 2 puntos: respuesta rápida, intensa, simétrica - 0 puntos: reflejo ausente - 1 punto: reflejo lento, de menor intensidad, asimétrico, rápidamente agotable Caso 5 Reflejo Prensión Plantar Caso 5 Puntaje a) Reflejo rápido, intenso, simétrico / b) Reflejo lento, retardado, disminuido, asimétrico / c) Reflejo ausente a) Reflejo intenso, simétrico 2 Total 2 Caso 6 Reflejo Prensión Plantar Caso 6 Puntaje a) Reflejo rápido, intenso, simétrico / b) Reflejo lento, retardado, Total disminuido, asimétrico / c) Reflejo ausente c) Reflejo ausente 0 0 Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS 10 Norte 922 – Viña del Mar, CHILE Fono Fax (5632) 269 35 62 e-mail: [email protected] d) Puntaje Total Dado que el reflejo de prensión plantar tiene mayor significancia, se sugiere expresar el puntaje diferido. De allí que se expresa en dos cifras, la primera correspondiente a la sumatoria de puntos obtenida para el patrón postural global y parcial; la segunda para el puntaje obtenido por la evaluación del reflejo, similar a lo que se hace al referirse al puntaje Apgar, en que se diferencia la evaluación realizada inmediatamente después del parto, de la realizada a los 5 o 10 minutos de vida. El puntaje máximo ideal es entonces: 10 / 2 3.- GRÁFICO Para hacer más fácilmente visualizables los resultados, se pueden transferir a un gráfico en que se expresa de antemano el perfil normal, con los 8 puntos máximo para el patrón global, 2 para el parcial y 2 para el reflejo. Al transpolar los datos obtenidos en un paciente específico, su curva debería quedar sobre la curva ideal, de no ser así indica algún grado de alteración, siendo claramente visualizable el área. En la Fig. 1 se muestra el mencionado gráfico. Puntaje PBD 10 Pu 8 nta 6 je 4 2 0 IDEAL P. Gral. P. Par. FGR Items Evaluados 4.- OBSERVACIONES Hay por último aún algunos otros elementos, en que la experiencia nos muestra que son diferentes en los niños que tienen algún tipo de alteración, que son más inespecíficos y difíciles de objetivar, pero que en cierto modo pueden ayudarnos a, por así decirlo, inclinar la balanza hacia el lado de la alteración o la normalidad. Estos elementos se detallan a continuación y no tienen un puntaje asignado: - Llanto: el llanto de un Recién Nacido normal es muy característico, vigoroso y con melodía. La intensidad del llanto está determinada en gran medida por la capacidad respiratoria del niño, pero la melodía del mismo depende más bien del Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS 10 Norte 922 – Viña del Mar, CHILE Fono Fax (5632) 269 35 62 e-mail: [email protected] nivel central. Es así como un niño con una alteración neurológica, generalmente llorará de forma monótona, con menos inflexiones y en última instancia con menor capacidad de expresar diferentes situaciones como displacer, dolor, hambre, etc. En el cuadro se hace la diferencia entre un llanto vigoroso y variado o uno débil y monótono. - Mímica: ya desde muy pequeños, incluso niños prematuros antes de llegar a las 40 semanas de edad gestacional, son capaces por ej. de fruncir el ceño o mostrar expresiones de satisfacción. Esta capacidad se ve reducida en los niños que tienen alguna alteración. En el cuadro se expresa como mímica rica o pobre. - Tono Axial: al levantar un niño en suspensión ventral, como en la reacción de Landau, el tronco queda horizontal y la cabeza es sostenida levemente. En cambio en los niños que han sufrido encefalopatías severas es frecuente encontrar que el tronco cuelga sobre la mano del examinador y con ello también la cabeza queda por debajo de la línea horizontal En el cuadro se expresa como tono normal o hipotonía axial. - Alimentación: desde muy temprano en la vida intrauterina el niño es capaz de succionar y tragar, pero no es hasta alrededor de la semana 34 de gestación cuando es capaz de hacerlo coordinadamente y además alternarlo con la respiración. Un niño de término sano no tiene mayor problema para alimentarse. Entonces debiera llamar la atención aquel niño que cuando ya debiera estar alimentándose sin dificultad, aún no lo consigue, a esto se refiere en el cuadro cuando se dice alimentación fácil o dificultosa. A continuación se muestra el cuadro resumen: Mímica Rica Pobre Llanto Vigoroso y Variado Débil y Pobre Tono Axial Normal Hipotónico Alimentación Fácil Dificultosa Análisis del Puntaje Final El puntaje máximo o ideal sería entonces 10 / 2 y este niño no tendría riesgo de desarrollar una PC en ese momento. Luego se hace una subdivisión de acuerdo al grado de severidad de la alteración, en que obviamente mientras más bajo sea el puntaje final, mayor es el riesgo y por lo tanto mayor la urgencia de la derivación o eventualmente reevaluación. Esto se resume en el cuadro siguiente: Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS 10 Norte 922 – Viña del Mar, CHILE Fono Fax (5632) 269 35 62 e-mail: [email protected] Puntaje 10 / 2 > = 8 / 2 -1 4–7/2–1-0 <=3/0-1 Grado de Severidad Normal Leve Moderado Severo Riesgo Sin riesgo Bajo Medio Alto CONSIDERACIÓN FINAL Esta pauta surge de la experiencia del trabajo en el campo de la prevención con niños de riesgo neurológico, así como con aquellos que ya presentan patología del tipo de la Parálisis Cerebral. Al observar en los primeros, signos y posturas similares a los del grupo de niños con PC, solamente menos marcados y estructurados, es que me permito plantear que estos mismos signos pueden servirnos de alerta de un desarrollo neuromotor anormal. Esto es independiente de la edad del niño y puede ser aplicado cuantas veces sea necesario, ya que no se tarda más de un par de minutos y es absolutamente inocuo para el niño. Su objetivo no es hacer diagnóstico, sino solamente detectar aquellos niños que clínicamente muestran más riesgo de presentar alteraciones del tipo de la PC, de modo que puedan ser derivados para una evaluación más completa y un tratamiento oportuno, es decir no es una pauta para el especialista en alteraciones neuromotoras como el neurólogo o fisiatra, sino idealmente para los neonatólogos y matronas de las Unidades de Neonatología o de los Policlínicos de Seguimiento de Prematuros, así como médicos, enfermeras y otros profesionales de Atención Primaria. Por supuesto también para todos aquellos que de alguna manera se relacionen con lactantes con o sin factores de riesgo. **************** Datos del autor: Dra. Verónica Delgado Mayorga Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS 10 Norte 922 – Viña del Mar Fono Fax: ( 00 56 32 ) 269 35 62 e-mail: [email protected] Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS 10 Norte 922 – Viña del Mar, CHILE Fono Fax (5632) 269 35 62 e-mail: [email protected] Pauta Breve de Detección Neuromotora (Elaborado por Dra. Delgado) _______________________________________ Nombre: ……………………….........…….............. F. Nac.: ………….. Edad: ...... Fecha Evaluación: …………………. FPP: …………….. Edad corr:……... Embarazo Parto Peso Patrón Postural Global CC 1º 2º EG Apgar Eco 1 3º 4º Abducción (2) Aducción (1-0) Flexo - Extensión. (2) Tendencia Extensora (1-0) Total Patrón Global (8) Puntaje PBD Mímica Rica IDEAL P. Par. Patrón Postural Parcial 1º 2º 3º 4º Reflejo Prensión Plantar 1º 2º 3º 4º Rápido – Intenso (2) Lento – Asimétrico (1) Ausente (0) PUNTAJE TOTAL (10/2) Simetría (2) Asimetría (1-0) P. Gral. Fondo de Ojo Manos sueltas (1) Pulgar pref. incluido (0) Simetría (1) Asimetría (0) Total Patrón Parcial (2) Rotación Externa. (2) Rotación Interna.(1-0) 10 Pu 8 nta 6 je 4 2 0 Eco 2 Pobre Llanto Vigoroso y variado Débil y monótono Tono Axial Normal Alimentación Hipotónico Fácil Difícil FGR Items Evaluados OBSERVACIONES: Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS 10 Norte 922 – Viña del Mar, CHILE Fono Fax (5632) 269 35 62 e-mail: [email protected]