Exploracion neurologica

EXPLORACIÓN
NEUROLÓGICA
OLIVER TOSTE-BELLO DORTA
R2 MFYC
TUTORA: Mª JOSE MONEDERO
C.S. RAFALAFENA
CASTELLÓN
MAYO 2015
GENERALIDADES
 Imprescindible tanto en AP como en hospital
 Mucha información
 “Coste cero”
 “No efectos secundarios”
 Relativamente sencilla de realizar
GENERALIDADES
 Materiales.
Fonendoscopio
 Otoscopio
 Oftalmoscopio
 Diapasón (corto y largo)
 Linterna
 Clip-algodón
 Martillo reflejos
 Lápiz y papel
 Otros: reloj, llaves…

SISTEMÁTICA
 “Empieza desde que el paciente abre la puerta”

Estado mental

Pares craneales

Sistema motor

Coordinación-marcha-cerebelo

Reflejos

Sensorial
ESTADO MENTAL
 Consciencia, Orientación
Persona
 Espacio
 Tiempo

 Funciones superiores
Analogías
 Pensamiento abstracto
 Cálculo
 Lenguaje-afasia
 Movimientos dirigidos-apraxia
 Memoria

Consciencia-Escala Glasgow
Miniexamen cognoscitivo o Mini-Mental
“CIERRE LOS OJOS”
Afasias o disfasias
 Trastorno neurológico causado por un daño en las partes del
cerebro que son responsables del lenguaje.
 Los principales signos del trastorno incluyen dificultad para
expresarse al hablar, problemas para entender una conversación
y dificultad para leer y escribir.
 No es una enfermedad sino un síntoma de lesión cerebral.
Afasia expresiva : dificultad para transmitir los pensamientos a
través del habla o la escritura.
 Afasia receptiva: dificultad para comprender el lenguaje hablado
o escrito.
 Afasia anómica o amnésica: tienen dificultad para usar los
nombres correctos de ciertos objetos, personas, lugares o eventos.
 Afasia global: pierden prácticamente toda la función del lenguaje

PARES CRANEALES:
I
OLFATORIO
II
OFTALMICO
III
MOTOR OCULAR COMUN
IV
PATETICO
V
TRIGEMINO
VI
MOTOR OCULAR EXTERNO
VII
FACIAL
VIII VESTIBULOCOCLAR
Imagen tomada de
https://fonoaudiologos.wordpress.com/2012/12/14/comorecordar-y-evaluar-los-pares-craneales-facilmente/
IX
GLOSOFARINGEO
X
VAGO
XI
ESPINAL
XII
HIPOGLOSO
I-OLFATORIO
 Salvo motivo de atención principal no suele ser
explorado.
 Alternar fosas nasales.
 Sustancias reconocibles.
II- OFTALMICO
 Agudeza visual  optotipo
Snellen a unos 6 m
 Rosenbaum a unos 30 cm

 Campimetría por confrontación:
A 1 m del paciente
 Manos equidistantes
 Si alteraciones repetir tantas veces sea
necesario hasta estar seguros

 Reacción pupilar a la luz:
Valorar asimetrías pupilares (anisocoria), miosis, midriasis…
 Iluminar cada pupila por separado
 Ver reacción a luz directa y consensuado
 Probar reacción pupilar a la acomodación

Fondo de ojo:
-Descartar edema de paila  HTiC/neuririts optica
III-IV-VI MOTORES OCULARES
 Valorar movimientos anómalos
 Parálisis
 “Seguir el dedo”
III-IV-VI MOTORES OCULARES
 Valorar movimientos anómalos
 Parálisis
 “Seguir el dedo”
Movimientos anormales oculares más frecuentes:
•Nistagmus: mov involuntario del ojo con fase lenta en un sentido y rápida
en otro (se nomina por esta última)
•Tipos: horizonta, vertical, giratorio
•Grados:
•1: solo aparece al mirar hacia el lado del nistagmus
•2: aparece al mirar a la dirección del nistagmus y no desparece al
mirar al centro
•3: aprarece incluso al mirar al lado contrario al nistagmus
•Bobbing ocular : movimiento lento conjugado hacia abajo, seguido de un
movimiento rápido de corrección hacia arriba
•Opsoclonia: movimiento conjugado anormal rápido y caótico, de forma que
los ojos se mueven en cualquier dirección, con momentos de mayor
intensidad que otros.
•Flutter ocular: oscilación intermitente de ambos ojos, de alta frecuencia y
baja amplitud que impide la fijación de la mirada
V-TRIGEMINO
 Sensibilidad facial táctil y dolorosa
Explorar las 3 ramas (oftálmica v1, maxilar v2, mandibular v3)
 Usar objeto romo + alfiler (diferencia si ”pica” o “toca”)

 Sensibilidad tactil 2/3 ant. Lengua
 Pterigoideos: al abrir la boca se desvía al lado
paralizado
 Reflejo corneano:
Tocar la cornea con un bastoncillo  cierre palpebral bilateral
 Puede estar alterado si usa lentillas

VII-FACIAL
 Función motora:

Fruncir entrecejo

Cerrar ojos contraresistencia

Enseñar dientes

Hinchar mejillas
 Gusto de los 2/3 ant de la lengua
 Disacusias (inerva el estapedio)
 Observar asimetrías, tics, debilidad…
VIII-ACUSTICO
 Explorar la audición.
 Suele hacerse durante la entrevista clínica
 Si dudas:
Compara audicion aerea y ósea mediante diapasón.
 Normalmente mejor audicion aerea
 Rinne y Weber

IX-GLOSOFARINGEO y X-VAGO
 Elevación del paladar blando y el reflejo nauseoso



Abrir la boca y decir “a”
La úvula debe estar en posición medial
Con el depresor se produce sensación nauseosa al tocar
parte posterior de la faringe (explorar solo si sospecha)
XI-ESPINAL
 Observar asimetría o atrofia del trapecio.
 Elevación de hombros.
 Giro de cabeza contraresistencia (ECM).
XII-HIPOGLOSO
 Articulación de las palabras.
 Protrusión de la lengua y movilizar.
EXPLORACION MOTORA:
 Observar al paciente al entrar, forma de caminar, de
sentarse, movimientos anómalos…
 Movimientos involuntarios
 Simetría derecha-izquierda
 Proximal frente a distal
 Atrofia: manos, hombros y muslos
 Fasciculaciones
MOVIMIENTOS ANOMALOS
 TEMBLOR
 COREA
 ATETOSIS
 HEMIBALISMO
 MIOCLONIAS
 FASCICULACIONES
 TICS
TONO Y FUERZA MUSCULAR
 Valorar toda la musculatura, de proximal a distal.
 Tono: es la resistencia a la movilidad pasiva.

Hipotonía : disminución del tono

Hipertonía: aumento del tono
 Espasticidad: resistencia a los movs rápidos. “navaja de muelle”
 Rigidez: resistencia continua “modelado de cera” “en rueda
dentada”(en parkinson)
 Fuerza:
 Exploración de la fuerza global
Maniobra de Barré
 Maniobra de Mingazzini


Fuerza segmentaria:
De proximal a distal
 Elevar mm contragravedad (mmss >10 s, mmii>5 seg)
 Comparando contralateral
 Caminar de talones, puntas,
 Realizar exploración más detallada dependiendo del motivo de
consulta del paciente

Atrofias y Fasciculaciones
 Valorar constitución del paciente
 Explorar
 Mano  musc. interoseos, eminencia tenar
 Hombro
 Fasciculaciones
 Percutir grandes grupos musculares y observar
 Explorar lengua
EXPLORACION DEL CEREBELO
 Encargado de integrar las vías sensitivas y motoras
 Responsable de la coordinación y movimientos
aprendidos
 Control del tono muscular
Equilibrio entre musculatura
agonista y antagonista

 Disartria: alteración en el
“tono” de la voz.
 Disdiadococinesias: Incapacidad
para realizar
rápidamente movimientos alternantes
 Dismetría:
 Dedo-nariz
 Talón-Rodilla
 Stewart-Homes: incapacidad de bloquear su propia
extremidad a la que súbitamente se deja de poner
resistencia.
 Equilibrio- Romberg
COORDINACION –MARCHA
 Caminar en línea recta-tandem
 Explorar marchas patologicas:
• Hemiparetica (en segador): EI en extensión , para avanzar debe realizar
un movimiento de circunducción hacia afuera y hacia delante.
• Ataxica: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base de
sustentación
• Estepaje: el paciente tiene que elevar mucho el pie para que no le
choque la punta con el suelo
• Parkinsoniana: paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con
dificultades en los giros
• Festinante: Cuando en marcha parkinsoniana el paciente se acelera,
tienen a caer hacia delante
• Apraxica: dificultad en iniciar la marcha, el paciente siente que tiene “los
pies pegados al suelo”
• Miopatica: debilidad de la musc. proximal, se ayuda con las manos en
los muslos para levantarse de la silla
• Coreiforme: movimientos bruscos, irregulares e involuntarios
REFLEJOS
 Respuestas involuntarias a estímulos
 Reflejos normales
 Profundos o de estiramiento muscular (ROTs)
 Superficiales
 Reflejos patológicos
 Realizar maniobras de distracción en caso necesario
 Reflejos profundos:
 Bicipital C5-C6
 Estiloradial C6
 Tricipital C7
 Rotuliano L3-L4
 Aquileo S1
Pueden estar:
- Ausentes
- Disminuidos
- Normales
- Aumentados o con aumento del área reflexógena
- Exaltados  Valorar clonus en el talón (>2 sacudidas es
patológico)
 Reflejos superficiales o cutáneos

Abdominal superficial T8-T12. En los 4 cuadrantes abd, el
ombligo se desplaza hacia el lado estimulado

Cremastérico L1-L2

Respuesta plantar: flexión de los 5 dedos del pie.
 Reflejos patológicos:
 Signo de Babinski: Lesión de la vía piramidal
 Respuesta extensora del primer dedo
 Apertura de los 4 restantes

Reflejos involutivos o de liberación frontal
Reflejo de parpadeo
 Reflejo de hociqueo
 Reflejo de succión
 Reflejo de prensión o grasping
 Reflejo palmomentoniano

SENSORIAL
 Sensibilidad al tacto:





Siempre simétrica.
Usar algodón, clip, objeto romo…
“Ojos cerrados”.
Empezar con estímulos mínimos.
Si alteración…
¿brusca?
 ¿progresiva?

Intentar “afinar” en la zona de
perdida de sensibilidad.

Sensibilidad alterada: Interpretación
 Anestesia: ausencia de sensación
 Disestesia: sensación diferente a la esperada. P.ej: al tocar algodón
siente como rugosidad, dolor
 Hipostesia: la sensación es menos intensa que el estímulo aplicado
 Hiperestesia: la sensación es más intensa que el estimulo aplicado
 Hiperpatia:
habiendo hipostesia una vez alcanzado el umbral la sensación
referida es mayor de lo esperado
 Parestesia. Sensación de hormigueo
 Disociación: perdida de una modalidad de sensación
 Sensación de posición (propiocepcion)
 Primer dedo pie
 Distinguir entre arriba y abajo
 Discriminación
 Grafiestesia
 Estereognosia
 Discriminación entre dos puntos: depende de la zona
Lengua….1 mm
 Espalda 7 cm


Extinción:

Tocar de forma bilateral, unilateral, no tocar…asegurarse de que
mantiene ojos cerrados
 Vibración:
 Diapasón
 Colocar en IFD de primer dedo mano y pie
 Si alteración continuar hacia proximal
 Debe sentir la vibración el mismo tiempo que nosotros
GRANDES SINDROMES NEUROLOGICOS
 SINDROME FRONTAL
 Cambios en la personalidad, afectividad, y emociones
 Perdida de inhibiciones adquiridas
 Tendencia a la vagancia y promiscuidad
 Automatismos de prensión, hociqueo.
 SINDROME PARIETAL
 Perdida o alteracion de sensibilidad de una parte del cuerpo
 Estereoagnosia, apraxia, anosognosia…
 Sº Gerstman: agrafia+acalculia+incapacidad de distingui D e I
ni los propios dedos (agnosia digital)
 SINDROME TEMPORAL
 Crisis epilepticas de carácter psicomotor, alt de la consciencia,
ilusiones y alucinaciones perceptivas
 Alt de la capacidad de atencion, trastornos del carácter, mal
humor, perdida de memoria, afasia de wernicke
 Sensaciones de jamais-vu y deja-vu
 SINDROME OCCIPITAL:
 Alteraciones en la visión: sensaciones de chispas, relámpagos
percepción de objetos
 Hemianopsia o cuadrantanopsia
 Desviación de la mirada conjugada al lado afecto
 Alt de los movimientos oculares de seguimiento
 Agnosia de colores, alucinaciones visuales…
 SINDROME DEL TRONCO CEREBRAL
 Lesiones cruzadas
 SºWallenberg: lesion de V,IX,X y XI pares 
paralisis del hemivelo, hemifaringe y hemilaringe,
hipoestesia facia, anestesia de la cornea, sindrome
cerebeloso y Claude-Bernard-Horner homolateral
+ hemianestesia contralateral
 SINDROME CEREBELOSO:
 Hipotonia, ataxia, alt del equilibrio, debilidad y
fatigabilidad muscular
Bibliografía

Compendio de medicina interna C.Rozman. V edicion. Seccion neurologia

Exploración de los pares craneales María Luisa Calle Escobar e Ignacio Casado Naranjo. Unidad de Ictus. Sección de Neurología. Hospital San
Pedro de Alcántara. Cáceres

Exploracion neurológica en Atencion Primaria. SEMERGEN 2002; 28(10) 573-82

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA ECOE Araceli Alonso Cánovas Iñigo Corral Corral Juan Carlos Martínez Castrillo Servicio de Neurología
Hospital Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/semiologia%20y%20exploracion%20neurologica.htm

Octavo nervio craneal. Audicion. Equilibrio. Dr Conrad Sthepens K.

Urgencias y emergencias. Jimenez murillo 3 edicion. Seciion neurologia

Exploracion neurologica. Mº Fernanda rodriguez sanz. Seccion neurologia

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