Widerruf des SEPA-Lastschriftmandates

Absender:
Ort/ Datum_________________
Empfänger:
Stadt Halberstadt
Stadtkasse
Domplatz 49
38820 Halberstadt
Widerruf des SEPA-Lastschriftmandates
Kassenzeichen:______________________
Mandatsreferenznummer:___________________________
Bezeichnung der Forderung:___________________________
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit widerrufe ich zum________________ das Ihnen erteilte SEPA-Lastschriftmandat
vom ________________.
Bank_______________________________
IBAN_______________________________
 Bitte bestätigen Sie mir diesen Widerruf binnen zwei Wochen schriftlich bzw. per E-Mail
an folgende E-Mail Adresse__________________________.
Mit freundlichen Grüßen
__________________________________________
handschriftliche Unterschrift des Kontoinhabers

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