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Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der
folgenden Waren / die Einbringung der folgenden Dienstleitung:
(Name der Ware, ggf. Bestellnummer und Preis)
Bestellt am:
(Datum)
Erhalten am:
Datum)
Anschrift des Verbrauchers:
Name:
Vorname:
Straße/Hausnummer:
PLZ/Ort:
Datum, Ort
Unterschrift Kunde
(nur bei schriftlichen Widerruf)

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