地下水揚水施設 承継届出書
平成
年
月
日
清瀬市長 殿
住
所
氏
名
㊞
（法人にあっては名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）
下記のとおり、地下水揚水施設を承継したので、届け出ます。
認 可
番 号 ・ 年 月
揚水施設
設置場所
承
日
所
継
在
年
月
年
月
地 清瀬市
日
被承継人
住
継
号
事 業 場 等 の 名 称
氏 名 又 は 名 称
承
第
所
の
理
由
※受付欄
備考 ※印欄には記入しないこと。
年
月
日
日