地下水揚水施設 承継届出書 平成 年 月 日 清瀬市長 殿 住 所 氏 名 ㊞ （法人にあっては名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地） 下記のとおり、地下水揚水施設を承継したので、届け出ます。 認 可 番 号 ・ 年 月 揚水施設 設置場所 承 日 所 継 在 年 月 年 月 地 清瀬市 日 被承継人 住 継 号 事 業 場 等 の 名 称 氏 名 又 は 名 称 承 第 所 の 理 由 ※受付欄 備考 ※印欄には記入しないこと。 年 月 日 日
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