様式エ－A 管理技術者の経歴等 氏名・役職 生 年 月 日 資格名称等 年 月 日（ 才） 実務経験 年 資格名称：一級建築士 登録番号： 号（取得年月日 年 月 日） 同種・類似業務実績 業務名 発注者 受注 施設名称 形態 同種・類似 構造 規模 立場 面積 設計業務 完了年月 単独 ・ ＪＶ H ． H ． H ． 同種・類似 単独 ・ ＪＶ 同種・類似 単独 ・ ＪＶ 備考 同種・類似 1． 資 格 を 証 す る 書 類 （ 資 格 者 証 の 写 し 等 ） を 添 付 し て 下 さ い 。 2． 構 造 ・ 規 模 ・ 面 積 は 、「 構 造 種 別 － 地 上 階 数 ／ 地 下 階 数 、 延 べ 面 積 」 を 記 入 し て 下 さ い 。 (例 ． RC－ 5F／ B1、 ○ ○ ○ ○ ○ ㎡ ) 3． 立 場 と は 、 記 入 し た 業 務 に お け る 役 割 と 分 担 を 示 し 、 管 理 技 術 者 ⇒ 「 管 理 」、 ○ ○ 主 任 技 術 者 ⇒ 「 ○ ○ 主 任 」、 ○ ○ 担 当 技 術 者 ⇒ 「 ○ ○ 担 当 」 の 別 を 記 入 し て 下 さ い 。 4．記 入 し た 業 務 実 績 に つ い て は 、契 約 書（ 鏡 ）の 写 し 及 び 業 務 の 完 了 が 確 認 で き る 資 料 の 写 し 並 び に 施 設 の 概 要 が 確 認 で き る 図 面 、写 真 及 び パ ー ス 等 の 書 類 並 び に 立 場 が 確認できる書類を提出して下さい。 様式エ－B 建築（総合）主任技術者の経歴等 氏名・役職 生 年 月 日 資格名称等 年 月 日（ 才） 実務経験 年 資格名称：一級建築士 登録番号： 号（取得年月日 年 月 日） 同種・類似業務実績 業務名 発注者 受注 施設名称 形態 同種・類似 構造 規模 立場 面積 設計業務 完了年月 単独 ・ ＪＶ H ． H ． H ． 同種・類似 単独 ・ ＪＶ 同種・類似 単独 ・ ＪＶ 備考 同種・類似 1． 資 格 を 証 す る 書 類 （ 資 格 者 証 の 写 し 等 ） を 添 付 し て 下 さ い 。 2． 構 造 ・ 規 模 ・ 面 積 は 、「 構 造 種 別 － 地 上 階 数 ／ 地 下 階 数 、 延 べ 面 積 」 を 記 入 し て 下 さ い 。 (例 ． RC－ 5F／ B1、 ○ ○ ○ ○ ○ ㎡ ) 3． 立 場 と は 、 記 入 し た 業 務 に お け る 役 割 と 分 担 を 示 し 、 管 理 技 術 者 ⇒ 「 管 理 」、 ○ ○ 主 任 技 術 者 ⇒ 「 ○ ○ 主 任 」、 ○ ○ 担 当 技 術 者 ⇒ 「 ○ ○ 担 当 」 の 別 を 記 入 し て 下 さ い 。 4．記 入 し た 業 務 実 績 に つ い て は 、契 約 書（ 鏡 ）の 写 し 及 び 業 務 の 完 了 が 確 認 で き る 資 料 の 写 し 並 び に 施 設 の 概 要 が 確 認 で き る 図 面 、写 真 及 び パ ー ス 等 の 書 類 並 び に 立 場 が 確認できる書類を提出して下さい。 様式エ－C 建築（構造）主任技術者の経歴等 氏名・役職 生 年 月 日 資格名称等 年 月 日（ 才） 実務経験 年 資格名称：構造設計一級建築士 登録番号： 号（取得年月日 年 月 日） 同種・類似業務実績 業務名 発注者 受注 施設名称 形態 同種・類似 構造 規模 立場 面積 設計業務 完了年月 単独 ・ ＪＶ H ． H ． H ． 同種・類似 単独 ・ ＪＶ 同種・類似 単独 ・ ＪＶ 備考 同種・類似 1． 資 格 を 証 す る 書 類 （ 資 格 者 証 の 写 し 等 ） を 添 付 し て 下 さ い 。 2． 構 造 ・ 規 模 ・ 面 積 は 、「 構 造 種 別 － 地 上 階 数 ／ 地 下 階 数 、 延 べ 面 積 」 を 記 入 し て 下 さ い 。 (例 ． RC－ 5F／ B1、 ○ ○ ○ ○ ○ ㎡ ) 3． 立 場 と は 、 記 入 し た 業 務 に お け る 役 割 と 分 担 を 示 し 、 管 理 技 術 者 ⇒ 「 管 理 」、 ○ ○ 主 任 技 術 者 ⇒ 「 ○ ○ 主 任 」、 ○ ○ 担 当 技 術 者 ⇒ 「 ○ ○ 担 当 」 の 別 を 記 入 し て 下 さ い 。 4．記 入 し た 業 務 実 績 に つ い て は 、契 約 書（ 鏡 ）の 写 し 及 び 業 務 の 完 了 が 確 認 で き る 資 料 の 写 し 並 び に 施 設 の 概 要 が 確 認 で き る 図 面 、写 真 及 び パ ー ス 等 の 書 類 並 び に 立 場 が 確認できる書類を提出して下さい。 様式エ－D 電気設備主任技術者の経歴等 氏名・役職 生 年 月 日 資格名称等 年 月 日（ 才） 実務経験 年 資格名称： 登録番号： 号（取得年月日 年 月 日） 同種・類似業務実績 業務名 発注者 受注 施設名称 形態 同種・類似 構造 規模 立場 面積 設計業務 完了年月 単独 ・ ＪＶ H ． H ． H ． 同種・類似 単独 ・ ＪＶ 同種・類似 単独 ・ ＪＶ 備考 同種・類似 1． 資 格 を 証 す る 書 類 （ 資 格 者 証 の 写 し 等 ） を 添 付 し て 下 さ い 。 2． 構 造 ・ 規 模 ・ 面 積 は 、「 構 造 種 別 － 地 上 階 数 ／ 地 下 階 数 、 延 べ 面 積 」 を 記 入 し て 下 さ い 。 (例 ． RC－ 5F／ B1、 ○ ○ ○ ○ ○ ㎡ ) 3． 立 場 と は 、 記 入 し た 業 務 に お け る 役 割 と 分 担 を 示 し 、 管 理 技 術 者 ⇒ 「 管 理 」、 ○ ○ 主 任 技 術 者 ⇒ 「 ○ ○ 主 任 」、 ○ ○ 担 当 技 術 者 ⇒ 「 ○ ○ 担 当 」 の 別 を 記 入 し て 下 さ い 。 4．記 入 し た 業 務 実 績 に つ い て は 、契 約 書（ 鏡 ）の 写 し 及 び 業 務 の 完 了 が 確 認 で き る 資 料 の 写 し 並 び に 施 設 の 概 要 が 確 認 で き る 図 面 、写 真 及 び パ ー ス 等 の 書 類 並 び に 立 場 が 確認できる書類を提出して下さい。 様式エ－E 機械設備主任技術者の経歴等 氏名・役職 生 年 月 日 資格名称等 年 月 日（ 才） 実務経験 年 資格名称： 登録番号： 号（取得年月日 年 月 日） 同種・類似業務実績 業務名 発注者 受注 施設名称 形態 同種・類似 構造 規模 立場 面積 設計業務 完了年月 単独 ・ ＪＶ H ． H ． H ． 同種・類似 単独 ・ ＪＶ 同種・類似 単独 ・ ＪＶ 備考 同種・類似 1． 資 格 を 証 す る 書 類 （ 資 格 者 証 の 写 し 等 ） を 添 付 し て 下 さ い 。 2． 構 造 ・ 規 模 ・ 面 積 は 、「 構 造 種 別 － 地 上 階 数 ／ 地 下 階 数 、 延 べ 面 積 」 を 記 入 し て 下 さ い 。 (例 ． RC－ 5F／ B1、 ○ ○ ○ ○ ○ ㎡ ) 3． 立 場 と は 、 記 入 し た 業 務 に お け る 役 割 と 分 担 を 示 し 、 管 理 技 術 者 ⇒ 「 管 理 」、 ○ ○ 主 任 技 術 者 ⇒ 「 ○ ○ 主 任 」、 ○ ○ 担 当 技 術 者 ⇒ 「 ○ ○ 担 当 」 の 別 を 記 入 し て 下 さ い 。 4． 記 入 し た 業 務 実 績 に つ い て は 、 契 約 書 （ 鏡 ） の 写 し 及 び 業 務 の 完 了 が 確 認 で き る 資 料の写し並びに施設の概要が確認できる図面、写真及びパース等の書類並びに立場が 確認できる書類を提出して下さい。 様式エ－Ｆ 提出者が新たに追加する分担業務分野の主任技術者の経歴等 氏名・役職 生 年 月 日 資格名称等 年 月 日（ 才） 実務経験 年 資格名称： 登録番号： 号（取得年月日 年 月 日） 同種・類似業務実績 業務名 発注者 受注 施設名称 形態 同種・類似 構造 規模 立場 面積 設計業務 完了年月 単独 ・ ＪＶ H ． H ． H ． 同種・類似 単独 ・ ＪＶ 同種・類似 単独 ・ ＪＶ 同種・類似 分担業務分野の具体的業務内容 分担業務分野を追加する理由 備考 1． 資 格 を 証 す る 書 類 （ 資 格 者 証 の 写 し 等 ） を 添 付 し て 下 さ い 。 2． 構 造 ・ 規 模 ・ 面 積 は 、「 構 造 種 別 － 地 上 階 数 ／ 地 下 階 数 、 延 べ 面 積 」 を 記 入 し て 下 さ い 。 (例 ． RC－ 5F／ B1、 ○ ○ ○ ○ ○ ㎡ ) 3． 立 場 と は 、 記 入 し た 業 務 に お け る 役 割 と 分 担 を 示 し 、 管 理 技 術 者 ⇒ 「 管 理 」、 ○ ○ 主 任 技 術 者 ⇒ 「 ○ ○ 主 任 」、 ○ ○ 担 当 技 術 者 ⇒ 「 ○ ○ 担 当 」 の 別 を 記 入 し て 下 さ い 。 4． 記 入 し た 業 務 実 績 に つ い て は 、 契 約 書 （ 鏡 ） の 写 し 及 び 業 務 の 完 了 が 確 認 で き る 資 料の写し並びに施設の概要が確認できる図面、写真及びパース等の書類並びに立場が 確認できる書類を提出して下さい。
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