質問票兼同意書

１枚目
住所
受
診
者
情
報
特定健康診査情報提供用質問票　兼　同意書
【情報提供用】
3
1
1
受診者記入用
潮来市
-
カナ氏名
昭和
生年月日
受診券番号
被保証等
記号
1
6
1
年
月
0
日
保険者番号
0
受診券
有効期限
8
0
5
2
0
3
1
1
7 年
3 月
1 日
性別
(1)男 (2)女
被保証等
潮来
3
番号
質問票項目
質
選択肢
問
1 血圧を下げる薬を使用していますか
(1)はい (2)いいえ
2 インスリン注射又は血糖を下げる薬を使用していますか
(1)はい (2)いいえ
3 コレステロールを下げる薬を使用していますか
(1)はい (2)いいえ
4 医師から脳卒中にかかっているといわれたり治療を受けたことがありますか
(1)はい (2)いいえ
5 医師から心臓病にかかっているといわれたり治療を受けたことがありますか
(1)はい
6 医師から慢性の腎不全に罹っているといわれたり治療を受けたことがありますか
(1)はい (2)いいえ
7 医師から貧血と言われたことがありますか
(1)はい
(2)いいえ
8 現在、たばこを習慣的に吸っていますか（合計100本以上又は6か月以上）
(1)はい
(2)いいえ
9 20歳の時の体重から10kg以上増加していますか
(1)はい
(2)いいえ
10 1回30分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施していますか
(1)はい
(2)いいえ
11 日常生活において歩行又は同等の運動を1日1時間以上実施していますか
(1)はい
(2)いいえ
12 ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか
(1)はい
(2)いいえ
13 この1年間で体重の増減が±3kg以上ありましたか
(1)はい
(2)いいえ
(1)早い
(3)遅い
(2)普通
14 人と比較して食べる速度が速いですか
15 就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ありますか
(1)はい
(2)いいえ
16 夕食後に間食（3食以外の夜食）をとることが週に3回以上ありますか
(1)はい
(2)いいえ
17 朝食を抜くことが週に3回以上ありますか
(1)はい
(2)いいえ
18 お酒（清酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度はどの程度ですか
(1)毎日
(2)時々
(3)飲まない
飲酒日の1日当たりの飲酒量はどの程度ですか
19 （※18で「（3）飲まない」を選択された場合は、「（1）～1合」を選択して下さい。）
(1)～1合 (2)1～2合未満
(3)2～3合 (4)3合～
20 睡眠で休養が十分とれていますか
(1)はい
21
運動や食生活等の生活習慣を
改善してみようと思いますか
回答
(2)いいえ
(2)いいえ
(1)改善するつもりはない (2)改善するつもりである (3)少しずつ始めている
(4)取り組んでいる（半年未満） (5)取り組んでいる（半年以上）
22 生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、利用しますか
(1)はい
(2)いいえ
受診者への確認事項
○情報提供等に関する同意について
この質問票と情報提供書（検査結果）を市町村国保主管課に提供することに同意します。
チェック
□
※検査結果をもとに市町村国保・保健センター窓口より健康づくりのサポートをさせていただきます。
※取得した個人情報は、各市町村における個人情報の取扱いについての条例に基づき適正に管理・保護し、利用させていただきます。
•太枠線の中の項目をご記入ください。
•質問への回答は、強めにしっかりとした大きな字で、太枠線の中に数字を記入してください。
•添付書類：特定健診受診券または受診券番号が分かるもの

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