様式第 5 号(第 4 条関係)
年度園芸産地形成推進事業（ブルーベリー植栽事業）実績報告書
年
月
日
吉備中央町長 様
住所 吉備中央町
氏名
年
月
日付け、
第
印
号で交付決定のあった
年度園
芸産地形成推進事業（ブルーベリー植栽事業）にかかる事業を実施したので、規則第 4 条の
規定により、関係書類を添えて報告します。
1 総事業費
円
2 事業内容
ブルーベリー植栽本数
本
植栽場所
吉備中央町
面積
番地他
筆
ａ
本
本
本
希望品種
本
本
本
本
苗購入金額
ピートモス量
苗 1 本につきピートモス 25 リットル
ピートモス金額
3 添付書類
納品書もしくは領収書の写し
円
リットル
円

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