国民健康保険制度改革の概要 参考 市町村国保が抱える構造的な課題と社会保障制度改革プログラム法における対応の方向性 １．年齢構成 ① 年齢構成が高く、医療費水準が高い ・ 65～74歳の割合：国保（３５．６％）、健保組合（２．８％） ・ 一人あたり医療費：国保（３２．５万円）、健保組合（１４．６万円） ２．財政基盤 ② 所得水準が低い ・ 加入者一人当たり平均所得：国保（８３万円）、健保組合（２０２万円（推計）） ・ 無所得世帯割合：２３．１％ ③ 保険料負担が重い ・加入者一人当たり保険料／加入者一人当たり所得 市町村国保（１０．３％）、健保組合（５．６％） ※健保は本人負担分のみの推計値 ④ 保険料（税）の収納率低下 ・収納率：平成１１年度 ９１．３８％ → 平成２６年度 ９０．９５％ ・最高収納率：９５．２５％（島根県） ・最低収納率：８６．７４％（東京都） ⑤ 一般会計繰入・繰上充用 ・市町村による法定外繰入額：約３,８００億円 繰上充用額：約９００億円（平成２６年度） うち決算補てん等の目的 ：約３,５００億円、 ３．財政の安定性・市町村格差 ⑥ 財政運営が不安定になるリスクの 高い小規模保険者の存在 ・１７１６保険者中３０００人未満の小規模保険者 ４７１ （全体の１／４） ① 国保に対する財政支援の拡充 ② 国保の運営について、財政支援 の拡充等により、国保の財政上の 構造的な問題を解決することとし た上で、 ・ 財政運営を始めとして都道府県 が担うことを基本としつつ、 ・ 保険料の賦課徴収、保健事業の 実施等に関する市町村の役割が 積極的に果たされるよう、 都道府県と市町村との適切な役割 分担について検討 ③ 低所得者に対する保険料軽減措 置の拡充 ⑦ 市町村間の格差 ・ 一人あたり医療費の都道府県内格差 最大：2.7倍（北海道） 最小：1.1倍（富山県） ・ 一人あたり所得の都道府県内格差 最大：22.4倍（北海道） 最小：1.2倍（福井県） ・ 一人当たり保険料の都道府県内格差 最大：3.7倍（長野県）※ 最小：1.3倍（長崎県） ※東日本大震災による保険料（税）減免の影響が大きい福島県を除く。 1 国保制度改革の概要（公費による財政支援の拡充） 国民健康保険に対し、平成26年度に実施した低所得者向けの保険料軽減措置の拡充（約500億円）に加え、 毎年約3,400億円の財政支援の拡充等を以下の通り実施することにより、国保の抜本的な財政基盤の強化を図る。 ※ 公費約3,400億円は、現在の国保の保険料総額（約３兆円）の１割を超える規模 ※ 被保険者一人当たり、約１万円の財政改善効果 ＜平成27年度から実施＞ ○ 低所得者対策の強化のため、保険料の軽減対象となる低所得者数に応じた自治体への 財政支援を拡充（約1,700億円） ＜平成30年度から実施＞（毎年約1,700億円） ○財政調整機能の強化（財政調整交付金の実質的増額） ○自治体の責めによらない要因による医療費増・負担への対応 700～800億円 （精神疾患、子どもの被保険者数、非自発的失業者 等） ○保険者努力支援制度･･･医療費の適正化に向けた取組等に対する支援 700～800億円 ○財政リスクの分散・軽減方策（財政安定化基金の創設・高額医療費への対応 等） 等 ・平成27年度から、財政安定化基金を段階的に造成等（平成27年度200億円⇒平成29年度約1,700億円） ・平成30年度以降は、上記の項目に約1,700億円を配分 ○ あわせて、医療費の適正化に向けた取組や保険料の収納率向上などの事業運営の改善等を一層推進し、財政基盤 の強化を図る。 2 国保制度改革の概要（運営の在り方の見直し） ○平成30年度から、都道府県が財政運営の責任主体となり、安定的な財政運営や効率的な事業の確保等の 国保運営に中心的な役割を担い、制度を安定化 ・給付費に必要な費用は、全額、都道府県が市町村に交付 ・将来的な保険料負担の平準化を進めるため、都道府県は、市町村ごとの標準保険料率を提示（標準的な住民負担の見える化） ・都道府県は、国保の運営方針を定め、市町村の事務の効率化・広域化等を推進 ○市町村は、地域住民と身近な関係の中、資格管理、保険給付、保険料率の決定、賦課・徴収、保健事業等、 地域におけるきめ細かい事業を引き続き担う 【改革後】 都道府県が財政運営責任を担う など中心的役割 【現行】 市町村が個別に運営 市町村 市町村 ・国の財政支援の拡充 市町村 市町村 都道府県が市町村ごとに決定した 国保事業費納付金を市町村が納付 都道府県 市町村 市町村 ・都道府県が、国保の運営に 中心的役割を果たす 国保運営方針 (県内の統一的方針) 給付費に必要な費用を、 全額、市町村に支払う（交付金の交付） （構造的な課題） ・年齢が高く医療費水準が高い ・低所得者が多い ・小規模保険者が多い ・ ・ ・ ・ 資格管理（被保険者証等の発行） 保険料率の決定、賦課・徴収 保険給付 保健事業 ※被保険者証は都道府県名のもの ※保険料率は市町村ごとに決定 ※事務の標準化、効率化、広域化を進める ○ 詳細については、引き続き、地方との協議を進める ・ 財政運営責任（提供体制と双方に責任発揮） ・ 市町村ごとの納付金を決定 市町村ごとの医療費水準、所得水準を考慮することが基本 ・ 市町村ごとの標準保険料率等の設定 ・ 市町村が行った保険給付の点検、事後調整 ・ 市町村が担う事務の標準化、効率化、 広域化を促進 3 なお、国の普通調整交付金については、 都道府県間の所得水準を 調整する役割を担うよう適切に見直す 改革後の国保の運営に係る都道府県と市町村それぞれの役割 改革の方向性 ○ 都道府県が、当該都道府県内の市町村とともに、国保の運営を担う １． 運営の在り方 (総論) ○ 都道府県が財政運営の責任主体となり、安定的な財政運営や効率的な事業運営の 確保等の国保運営に中心的な役割を担い、制度を安定化 ○ 都道府県が、都道府県内の統一的な運営方針としての国保運営方針を示し、 市町村が担う事務の効率化、標準化、広域化を推進 都道府県の主な役割 市町村の主な役割 財政運営の責任主体 ・市町村ごとの国保事業費納付金を決定 ・財政安定化基金の設置・運営 ・国保事業費納付金を都道府県に納付 ３． 資格管理 国保運営方針に基づき、事務の効率化、 標準化、広域化を推進 ※４．と５．も同様 ･ 地域住民と身近な関係の中、 資格を管理(被保険者証等の発行) ４． 保険料の決定 賦課・徴収 標準的な算定方法等により、市町村ごとの 標準保険料率を算定・公表 ・ 標準保険料率等を参考に保険料率を 決定 ・ 個々の事情に応じた賦課･徴収 ５． 保険給付 ・給付に必要な費用を、全額、 市町村に対して支払い ・市町村が行った保険給付の点検 ･ 保険給付の決定 ･ 個々の事情に応じた窓口負担減免等 市町村に対し、必要な助言･支援 ・ 被保険者の特性に応じたきめ細かい 保健事業を実施 （データヘルス事業等） 4 ２． 財政運営 ６． 保健事業 改革後の国保財政の仕組み（イメージ） ○ 都道府県が財政運営の責任主体となり、市町村ごとの国保事業費納付金の額の決定や、保険給付に必要な費用 を、全額、市町村に対して支払う（保険給付費等交付金の交付）ことにより、国保財政の「入り」と「出」を管理する。 ※ 都道府県にも国保特別会計を設置 ○ 市町村は、都道府県が市町村ごとに決定した納付金を都道府県に納付する。 ※ 納付金の額は、市町村ごとの医療費水準と所得水準を考慮 改革後 現行 都道府県の国保特別会計 公費 支出 収入 定率国庫負担 等 交付金 納付金 市町村の 国保特別会計 市町村の 国保特別会計 ① 保険給付に必要な費用を、 全額、市町村へ交付 Ａ市 公費 ・定率国庫負担 ・保険料軽減 等 収入 支出 公費 収入 支出 保険料軽減 等 保険料 保険給付費 保険料 保険給付費 ②災害等による保険料の減 免額等が多額であることや、 市町村における保健事業 を支援するなど、市町村に 特別な事情がある場合に、 その事情を考慮して交付 5 改革後の国保の保険料の考え方について ○ あるべき保険料率の考え方について 【年齢構成の差異を調整後の医療費水準に応じた保険料率】 ○ 各市町村の医療費適正化のインセンティブを確保することが 可能。 ○ 都道府県内市町村において医療費水準の格差が大きい場合に は、医療費水準を反映しない場合、医療費水準の低い市町村の 被保険者の納得が得られにくい（特に被保険者が受けられる医 療サービスに差がある場合など）。 【都道府県において統一した保険料水準】 ○ 都道府県内の市町村間を被保険者が異動しても保険料率に変 化がなく、被保険者にとって公平に感じられる。 ○ 都道府県が保険者になる趣旨からすると、保険料負担の平準 化が図られることが望ましい。 ○ 都道府県内市町村において医療費水準の格差が少ない場合に は、都道府県における保険料水準の統一が受け入れやすい。 ⇒ 医療費水準の格差が大きい場合には原則として医療費水準に応じた保険料率とし、将来的に地域の事情を踏まえつつ都道府県において統一し た保険料水準を目指すこととする。 ＜改革後＞ ＜現在＞ 医療費水準に応じた保険料率 医療サービスの均質化や医療費適正化の取組に伴い、医療費水準が均質 化されてくれば都道府県において保険料水準の統一が可能 各市町村ごと の保険料率 都道府県における保険料水準の統一 ○ 標準保険料率の果たすべき役割の整理 【各市町村が具体的に目指すべき値を示す】 ○ 保健事業や直診事業など市町村個別の事情を含めて算定 する。 ○ 各市町村は激変緩和を考慮しつつ、示された標準保険料 率を目指して保険料率を設定していく。 【医療費水準等を踏まえたあるべき保険料率の見える化を図る】 ○ 医療費実績に応じた保険料率を設定することで市町村間の比較可能 性を高める。 ⇒ 例えば、各市町村の年齢構成調整後の医療費指数と標準保険料率を あわせて公表することとする。 6 ̬ʙಅᝲኛ˄ỉࠊထồỉᣐЎίỶἳὊἊὸᴾ ᴾ 䕿㻌㒔㐨ᗓ┴䛜䚸㒔㐨ᗓ┴ෆ䛾ಖ㝤ᩱ⣡ᚲせ㢠䠄་⒪⤥㈝䠉බ㈝➼䛻䜘䜛ධ㢠䠅䜢㻌 ᕷ⏫ᮧ䛤䛸䛾⿕ಖ㝤⪅ᩘ䛸ᡤᚓỈ‽䛷ᣨศ䛧䡠䛭䜜䛮䜜䛻་⒪㈝Ỉ‽䜢ᫎ䛩䜛䛣䛸䛻䜘䜚䚸㻌 ᕷ⏫ᮧ䛤䛸䛾ᅜಖᴗ㈝⣡㔠䛾㢠䜢Ỵᐃ㻌 ᕷ⏫ᮧࡢ⣡㔠㢠! 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