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　受験申込書
＊受験区分に〇を記入
受験区分　事務局記入欄
資格認定プロテスト
プレ
１次
２次
最終
会場
TCP-B級
受講者
選定
A
受理日
Ｂ
Ｃ
①
②
＊太枠内全て記入
フリガナ
会員番号
※TCP会員のみ記入
氏名
生年月日
西暦
年
月
□自宅　□所属先
日
（
写真
（4㎝×3㎝）
歳）
-
(☑を入れて下さい)
連絡先住所
(書類送付先)
所属先
(正式名称)
電話番号
携帯番号
e-mail
血液型
＠
続柄
氏名
型
続柄
氏名
家族構成
最終学歴
卒　・　中退（
年）
出身地
（出身県）
主な
競技成績
ゴルフの
師弟関係
ゴルフ歴
年
得意クラブ
趣味/特技
身長
cm
体重
受験料振込
（必ず記入）
振込日
月
振込名義人（カタカナ表記）
日
kg
①20歳未満の受講者のみ必須　②全受験者記入【必須】　③推薦団体記入欄
①身元保証書
本テスト（審査）に参加する選手として、品性を正し、貴協会規則を遵守することについて保証し、本人の
行為について責任を負います。
身元保証人氏名
㊞
続柄
職業
〒
住所
電話番号（携帯等）
②誓約書
必須
私は、現在及び過去において、暴力団、暴力団関係企業、総会屋若しくはこれらに準ずる者又はその構成
員、その他の反社会的勢力に属する者との交際がないことを確約いたします。また、申込受理後に暴力団そ
の他の反社会的勢力に属する者との交際の事実が判明した場合には、受験（受講）資格剥奪の処分を
受けても異議を申し立てないことを誓約いたします。
年　月　日
受験申込者氏名
㊞
＊要捺印
③推薦書
必須
今般、貴協会が実施する「ＰＧＡ資格認定プロテスト」の受験者として、推薦いたします。
団体名
責任者
㊞

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