建物調査依頼書（記入例） 一般財団法人 日本建築総合試験所 試験番号 殿 フリガナ 所 受 付 平成 年 月 日 報 告 平成 年 月 日 大阪 社 株式会社 フリガナ オオサカフスイタシフジシロダイ ( 〒 ５６５ － ０８７３ ) 大阪府吹田市藤白台５丁目８番１号 頼 者 担当者 所属名 (部課名) 所属先住所 研究開発部 第 1 課 ( 〒 氏名 － 06 請求書送付先 E-mail: 上 －6872 － 0391 ) ＦＡＸ ( 06 － 6872 － 報告書送付先 □ 上記依頼者と同じ ☑ 裏面(次頁)請求書送付先 (どちらかに印) 大阪 太郎 ) 同 ＴＥＬ ( (いずれかに印) 調査依頼の名称 ○○住宅の建物調査 調査依頼の目的 現状の耐震性・耐久性の把握及び補修・補強検討 対 象 建 物 調 称 ○○住宅 在 地 吹田市藤白台 竣 工 年 昭和 39 年 構 造 ＲＣ 規 模 建築面積 内 容 ) [email protected] （必要な場合のみご記入下さい） 所 査 0784 □ 送付 上記依頼者と同じ ☑ 送付 裏面(次頁)報告書送付先 □ 来所 報 告 書 宛 名 名 印 大 阪 株 式 会 社 之 印 住 － オオサカ カブシキガイシャ 会社名 依 ※太線の中だけご記入下さい。 (一財)日本建築総合試験所「試験等申込要領」の内容を了承のうえ、試験を申込みます － 1500 造、 地上 ３ 階、 ㎡、 延べ床面積 地下 1000 ㎡、 １ 階、 軒高 10 塔屋 １ 階 ｍ 現状建物の耐震及び耐久性診断、並びに補修・補強計画の立案 調査開始希望年月 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 報告書必要部数 正 １ 部、副 （調査料金には、基本的に正 1 部の料金が含まれております。 追加発行を希望される場合には、別途料金が必要となります。） 部 その他必要事項 ※試験依頼書は、契約書及び請書に代わるものです。試験等申込要領は、契約の一部を成すものです。 (一財)日本建築総合試験所 記入欄 試験開始予定日 平成 業 務 課 長 主 年 査 月 日 業務担当者 試験終了予定日 平成 上級技術管理 年 技術管理者 月 日 報告書発行予定日 平成 打合担当者 年 月 受付手続きが完了しましたので､試験 依頼書控(コピー)を提出致します。 報 告 書 発 行 日 試験料金 請 求 額 請求日： 請求書№： 入 金 額 入金日： 現金 ： 振込 日 郵送 ： 手渡 ： ( 正 副 ) 2017.3.1 ※以下については、請求書送付先・報告書送付先が前頁（表面）の依頼者と異なる場合のみ記入して下さい。 フリガナ キョウトカブシキガイシャ 会 社 名 京都 株式会社 請求書送付先 フリガナ キョウト ジロウ 部課名 担 当 者 経理課 住所 氏名 ( 〒 612 － 8464 京都 次郎 ) 京都府京都市伏見区中島前山町 65 番地 Tel: 075 － 622 － 0713 Fax: 075 － 602 － 1882 業務課 CD 記入欄 請求書宛名 （上記と異なる場合のみ記入） フリガナ コウベカブシキガイシャ 会 社 名 報告書送付先 神戸 株式会社 担 当 者 部課名 営業部 住所 ( 〒 フリガナ 氏名 650 － 0047 コウベ サブロウ 神戸 三郎 ) 兵庫県神戸市中央区港島南町 3 丁目 3 番 7 号 Tel: 078 － 304 － 0001 Fax: 078 － 304 － 1888 業務課 CD 記入欄 ※ 表面に記載された依頼者以外の共同依頼者については、以下に記入・社印押印して下さい。4 社以上の共同依頼の場合、共 通の依頼書で提出することが困難な場合は、別に依頼書を記入・社印押印して提出して下さい。 フリガナ 会社名 531 － 0061 ) 大阪府大阪市北区長柄西 2 丁目 1 番 18 号 部課名 総務課 フリガナ オオヨド シロウ 担 当 者 氏名 Fax： フリガナ 大淀 四郎 Tel： 06 E-Mail 592 － 8333 ) 材料開発部 サカイ ゴロウ 氏名 フリガナ 会社名 印 Tel： 堺 五郎 072 － 247 － 0299 072 － 244 E-Mail － 3912 [email protected] カコガワカブシキガイシャ 社 印 加古川 株式会社 675 － 0131 ) 加古川 株 式 会 社 之 印 共同依頼者 (〒 所 社 堺 株 式 会 社 之 印 共同依頼者 フリガナ Fax： 住 [email protected] 大阪府堺市西区浜寺石津町西 2 丁目 1 番 34 号 部課名 担当者 － 6351 － 7217 堺 株式会社 (〒 所 06 サカイカブシキガイシャ 会社名 住 － 6351 － 7856 印 大 淀 株 式 会 社 之 印 共同依頼者 所 社 大淀 株式会社 (〒 住 オオヨドカブシキガイシャ 兵庫県加古川市別府町新野辺 1131 番 3 号 部課名 業務課 フリガナ カコガワ ロクロウ 担 当 者 氏名 Fax： Tel： 加古川 六郎 079 － 437 － 1907 E-Mail 079 － 435 － 5811 [email protected] 2017.3.1
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