（様式第１号） 救急医療情報シート 写 真 （添付は任意です） ・救急時に本人確認のため 使用するものです。 ・写真はできるだけ最新の ものをお願いします。 （平成 年 月 日 作成） （平成 （平成 年 年 月 月 日 更新） 日 更新） ふりがな 氏 生年月日 住 性 別 名 明・大・昭 年 月 血液型 日 所 称 科 名 型（+・－） 電話番号 かかりつけ医療機関① 名 男 ・ 女 かかりつけ医療機関② 医師名 病 名 所在地 電話番号 緊急連絡先氏名 続柄 電話番号 住 所 (1) (2) 救急隊員への伝言 など （介護保険等のサービスをうけておられる場合） 事 業 所 担 当 者 電話番号 次のことについて、了承・同意の上、このシートに記載を行なっています。（配布申込書了承事項より） 了承・同意 について ①このシートを松江消防署の救急隊と搬送先の医療機関が活用すること。ただし、搬送に急を要するとき、セットが 所定の場所（原則は冷蔵庫の前面）に貼付されていないとき等は活用できない場合があること。 ②シートを活用で きない場合があること。 ③急を要する場合は、救急隊員が本人等の同意を得ることなく、セットを持ち出す場合があ ること。 ④かかりつけ医療機関があっても、他の医療機関に救急搬送される場合があること。 ⑤シートに救急隊員 への伝言を記載されていても、必ずしも実行されるとは限らないこと。 ⑥セットを善良に管理すること。⑦少なくとも 年１回はシートの情報を見直し更新すること。⑧セットが不要となったときは本人または家族の方で処分すること。
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