ＦＡＸ 054-625-1997 Ｈ29.団体利用予約兼減免申請書（小学校） 申請日 平成 （枠内のご記入また希望・選択するものに☑を付けてください。） 年 月 日 住所： 〒 フ リ ガ ナ 申 請 者 （ ） 学校名： 年生 ＴＥＬ クラス ＦＡＸ フ リ ガ ナ （ 校長名 印 平成 年 月 日（ 分到着 担当教員名 ご一緒に焼津青少年の家は利用していますか？ ） □いいえ 利 用 日 時 時 ） ～ □はい（ 時 利 用 者 の 内 訳 教員 台 路線バス 徒歩 □いいえ 自転車 人（ 内：□車椅子、□障がい児 人 児童 日～ 月 日） 分出発 上記の滞在時間内で昼食を召し上がりますか？（ 来 館 方 法 バス（□大型 □マイクロ ） 月 人 ） □はい ） その他（ 合計 ） 人 □プラネタリウム（大人 600 円/子ども 200 円）・・・投影時間（□40 分間 □45 分間 □50 分間） ご 希 望 の 館 内 □展示・体験室（大人 300 円/子ども 100 円） □わくわくワークショップ（100 円） 利 用 施 設 □天文台見学（無料） □夜間星空観望（100 円） □悪天候時の昼食場所（ ※敷物をお持ちください。クラス単位で分かれる場合があります。） 観覧料減免申請 減免申請の理由 根 拠 法 令 減免申請の金額 学校の教育活動を目的とした観覧であるため。 焼津市ディスカバリーパーク焼津条例 第 8 条の 2 第 1 号 規定観覧料 円 ★減免申請額 円 ☆ 規定観覧料・・・通常に観覧をする場合の必要な人数分の観覧料金（観覧料は上記( )内参照）/ 教員は大人料金、児童は子ども料金 ★ 減免申請額・・・教員は全額観覧料、児童は半額観覧料で計算した必要な人数分の合計料金 （ わくわくワークショップの参加料を除く観覧料は、申請により減免されます。上記☆と★を計算のうえご記入ください。 ） プラネタリウム内容希望アンケート 打合せ担当教員名（ ） プラネタリウムは、学習向け星空紹介など（約 20 分）＋下記テーマで、最大５０分（短縮可）の投影になります。 テーマ 対象 ３年生 太陽の動き ４年生 月の動き ４年生 星の動き ６年生 月の形と太陽の位置 ６年生 月の表面の様子 ６年生 はっぴー・らっきーの月面たんけん 全て 所要時間（目安） 15 分 15 分 15 分 15 分 10 分 15 分 5 分～20 分 宇宙旅行 引率教員による授業・解説 希望の番組名（ ） （ ）分 25 分～30 分 種 類 学習テーマ 学習ミニ番組 事前打ち合わせにより決定します 通常の一般向け生解説やＣＧ投影 備考欄（※ 雨天のみ利用等の条件付き、保護者の付き添い、質問などその他ご連絡事項はこちらへ記入をお願いします。） ✔欄
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