H29.団体利用予約兼減免申請書(小学校)

FAX 054-625-1997
H29.団体利用予約兼減免申請書(小学校)
申請日 平成
(枠内のご記入また希望・選択するものに☑を付けてください。)
年
月
日
住所: 〒
フ リ ガ ナ
申
請
者
(
)
学校名:
年生
TEL
クラス
FAX
フ リ ガ ナ (
校長名
印
平成
年
月
日(
分到着
担当教員名
ご一緒に焼津青少年の家は利用していますか?
)
□いいえ
利 用 日 時
時
)
~
□はい(
時
利 用 者 の 内 訳 教員
台
路線バス
徒歩
□いいえ
自転車
人( 内:□車椅子、□障がい児
人 児童
日~
月
日)
分出発
上記の滞在時間内で昼食を召し上がりますか?(
来 館 方 法 バス(□大型 □マイクロ )
月
人 )
□はい )
その他(
合計
)
人
□プラネタリウム(大人 600 円/子ども 200 円)・・・投影時間(□40 分間 □45 分間 □50 分間)
ご 希 望 の 館 内 □展示・体験室(大人 300 円/子ども 100 円) □わくわくワークショップ(100 円)
利 用 施 設 □天文台見学(無料)
□夜間星空観望(100 円)
□悪天候時の昼食場所( ※敷物をお持ちください。クラス単位で分かれる場合があります。)
観覧料減免申請
減免申請の理由
根 拠 法 令
減免申請の金額
学校の教育活動を目的とした観覧であるため。
焼津市ディスカバリーパーク焼津条例 第 8 条の 2 第 1 号
規定観覧料
円
★減免申請額
円
☆ 規定観覧料・・・通常に観覧をする場合の必要な人数分の観覧料金(観覧料は上記( )内参照)/ 教員は大人料金、児童は子ども料金
★ 減免申請額・・・教員は全額観覧料、児童は半額観覧料で計算した必要な人数分の合計料金
( わくわくワークショップの参加料を除く観覧料は、申請により減免されます。上記☆と★を計算のうえご記入ください。 )
プラネタリウム内容希望アンケート
打合せ担当教員名(
)
プラネタリウムは、学習向け星空紹介など(約 20 分)+下記テーマで、最大50分(短縮可)の投影になります。
テーマ
対象
3年生
太陽の動き
4年生
月の動き
4年生
星の動き
6年生
月の形と太陽の位置
6年生
月の表面の様子
6年生
はっぴー・らっきーの月面たんけん
全て
所要時間(目安)
15 分
15 分
15 分
15 分
10 分
15 分
5 分~20 分
宇宙旅行
引率教員による授業・解説
希望の番組名(
)
(
)分
25 分~30 分
種
類
学習テーマ
学習ミニ番組
事前打ち合わせにより決定します
通常の一般向け生解説やCG投影
備考欄(※ 雨天のみ利用等の条件付き、保護者の付き添い、質問などその他ご連絡事項はこちらへ記入をお願いします。)
✔欄