主催：ダラス・フォートワース日米協会 公益財団法人 仙台観光国際協会（SenTIA） 「ダラス青少年訪問団」①申込書 申込締切：平成 29 年 4 月 28 日（金）（必着） 選考により参加者が決定されること、及び本申込書に記載された個人情報利用方法に同意し、標記ツアーに申し込みます。 申込日： 年 月 日 性 別 （ふりがな） 男 ・ 女 お名前 （ふりがな） 現住所 〒 電話番号 携帯電話 Ｅメール 血液型 生年月日 平成 年 月 型 日 年 齢 （Rh+・ Rh-） 満 才 学校名・学年 （電話番号： ） ①生徒会・委員会など 中学・高校等での 活動 ②部活動等 ③地域活動、ボランティア等 特技・趣味・資格 健康状態 （該当項目に○） 他の海外派遣プロ グラムへの申し込 み １ 大変良好 ２ 良好 ３ 普通 ※持病、食物アレルギー、常備薬の有無等、注意すべきことがあれば、必ず以下に記載してください。 いままでに、当協会が主催する海外派遣プログラムに参加したことがありますか？ または、それ以外が主催する海外派遣プログラムに申し込んでいますか。 １ はい（プログラム名 期間 ） ２ いいえ 保護者署名 私は（公財）仙台観光国際協会が主催する「ダラス青少年訪問団」に上記の者が参加申込みすることを承諾 します。 保護者署名 個人情報の取り扱いについて 本申込により得た個人の情報は、「ダラス青少年訪問団」以外のことには一切使用いたしません。 ※申込書をワープロソフトを用いて作成する場合は、印刷時に A４用紙片面 1 枚に収まるようにしてください。 印
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