平成28年度北谷町情報技術職 職員採用候補者選考試験 受験申込書 名 年 齢 生 年 月 日 昭和 平成 年 月 日生 現住所（〒 － 月 日 ※は記入しないで下さい。 ※受 験 番 号 （ ） 性 別 満 歳 ）電話 ※願書を受付けた際はここに割 印をしてください。 受付日： 試 験 区 分 ふりがな 氏 一次・二次 ※ 出 欠 欄 男 ・ 女 写真欄 ３か月以内に撮影したもの の脱帽、正面向きのもので 携帯 本人と確認できるもの タテ4センチ、ヨコ3.5セン 連絡先（現住所以外の連絡先があれば記入してください。なければ「同上」と記入してください。） チ程度のもの 写真の裏面 に氏名・試験区分のアルファ ベットを記入し貼付 学 校 名 現在（最終） 学部学科名等 学部 所在地 在学期間 学 卒・卒見込等 □ 学科 ～ 大学・短期大学・高等専門学校 専修学校・高等学校 卒 年 月 課程（コース）・専攻科程 市・区・町・村 年 月 □ 卒見込 □ 在 学 □ 中 退 学年 その前 歴 □ 年 月 ～ □ 中 退 学年 大学・短期大学・高等専門学校 市・区・町・村 専修学校・高等学校 勤 務 先 現在（最終） 卒 所 在 地 年 月 在職期間 電話 職 別添「実務経験経歴書①」に記載ください。 年 月 ～ 年 月 その前 歴 検定・資格・免許等 年 月 ～ 年 月 検定・資格・免許等 取得年月日 取得年月日 年 月 日 別添「免許・資格等確認書」に記載ください。 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 この申込書のすべての記載事項は事実に相違ありません。 １ 成年被後見人又は被保佐人 また、私は次の各号のいずれも該当しておりません。 ２ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又は 平成 年 月 日 ３ 北谷町職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の その執行を受けることがなくなるまでの者 日から２年を経過しない者 ４ 日本国憲法施行の日以後において日本国憲法又はその の下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政 氏名 党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 （自筆） 申込書記入上の注意事項 申込書記入上の注意事項 １ 記載事項に不正があると不合格になることがあります。 ２ 受験申込書及び受験票（はがき）の太線で囲んだ※欄以外の欄を、すべて記入してください。 ３ 黒色のボールペンを用い、かい書でていねいに記入してください。数字は算用数字を使って ください。□のある欄は該当の□の中にレ印を記入してください。 ４ 氏名、生年月日は正確に記入してください。 ５ 試験区分は別紙「願書提出時注意事項」を参照してアルファベットまで記入してください。 （アルファベットはカッコ内に記入） ６ 年齢欄は申し込み日現在の満年齢を、性別欄は男、女の該当するものを○で囲んでください。 ７ 住所欄は、現在居住しているところを記入してください。寮、アパート、下宿、間借りの場合 は建物の名称、同居先を明確に記入してください。 ８ 学歴欄は、新しいものから順に２つ記入してください。なお学部学科等の欄は最終的に卒業す る（した）課程（コース）、専攻（コース）科程まで詳細に記入してください。各種学校は記 入しないでください。最終学歴が各種学校である場合はその前の学歴を記入してください。 大学・短期大学・専修学校・高等学校の該当するものを○で囲んでください。 ９ 職歴欄は今までの勤務上の経歴（自家営業も含む）を新しいものから詳しく記入してください。 資格・検定・免許等欄は取得年月日も記入してください。 職歴欄内で、記入できない場合は適当な用紙で補足してください。 １０ 写真欄は申込日前３か月以内に写した脱帽・上半身・正面向き（タテ4㎝・ヨコ3.5㎝程度） のもので本人と確認できるものを貼ってください。人物の小さいもの、受験者以外の者と写し たもの、風景を背にしたもの、その他受験写真として不適切なものを貼った申込書は受付けま せんので十分注意してください。（写真の裏には氏名を記入してください。） 北 谷 町 役 場 総 務 部 総 務 課
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