様式第２号 第７条関係 基本チェックリスト 介護予防・日常生活支援総合事業 豊川市 実施場所 実施年月日 基 本 情 報 被保険者番号 性 フリガナ 氏 名 住 所 年 月 男 ・ 女 日 明治・大正・昭和 生年月日 年 月 日( 歳) 電話番号 相談内容 区分 No. 質問項目 日常生活 の状況 1 バスや電車 １人 回答 外出し いますか 定 0. い 1.いいえ 2 日用品 買い物をし いますか 0. い 1.いいえ 3 預貯金 出し入れをし いますか 0. い 1.いいえ 4 友人 0. い 1.いいえ 0. い 1.いいえ 0 い 1.いいえ 0 い 1.いいえ 0. い 1.いいえ 1. い 0.いいえ 1. い 0.いいえ ( 1. い 0.いいえ 1. い 0.いいえ 10/20 1. い 0.いいえ 1. い 0.いいえ ( 1. い 0.いいえ 2/3 以上 16 週に１回以上 外出しています 0. い 1.いいえ No.16 17 昨年と比べて外出 1. い 0.いいえ 1. い 0.いいえ 0. い 1.いいえ ( 1. い 0.いいえ 1/3 以上 1. い 0.いいえ 1. い 0.いいえ 1. い 0.いいえ ( 1. い 0.いいえ 2/5 以上 1. い 0.いいえ 家を訪 いますか 5 家族や友人 相談に っ いますか 足腰 の状況 6 階段 手 や壁 7 椅子 座 状態 わ も 昇 いま ま 立 上 いま 8 １５分位続け 歩い いま 9 こ １年間 転 10 転倒 対 栄養状況 11 ６ヶ月間 12 身長 不安 ～ ㎝ ※ＢＭＩ こ あ 大 い ㎏以上 体重減少 あ ました 体重 ㎏ ＢＭＩ＝ ＝体重(kg) ÷身長(m) ÷身長(m) 口腔状況 13 半年前 比べ 固いも 14 食べ くく あ ます 茶や汁物等 むせ こ 15 口 渇 ま 気 18.5 未満 場合に該当 す ました ます 閉じ こもり 回数 減っています も の忘 れ 18 周 人 いつも同 事を聞く 19 自分 電話番号を調べ 、電話を け こ 20 今日 何月何日 わ い 物忘 を あ 言わ ま いま あ ま ここ２週間 の気持ち 21 ここ２週間 毎日 生活 充実感 い 22 ここ２週間 こ い 23 ここ２週間 以前 楽 24 ここ２週間 自分 役 立 25 ここ２週間 わけ ま 楽 や こ 楽 い こ 人間 く疲 思え く お くう 感 い う 感 事業対象者結果 護予防 日常生活支援総合事業 実施 実施結果 豊川市 地域包括支援センタ 成 あ 一般 利用者 状況 把握 護予防サ ビス事業者 月 日 必要 提示 氏 あ こ 自署 意 ( 3/5 以上 ) ／ 20 ( 以上 該当 )/5 )/2 2/2 )/3 該当 )/3 )/5 非該当 基本情報及び基本チェックリスト ま
© Copyright 2024 ExpyDoc
