糖尿病と急性合併症 吉岡 佑紀 糖尿病とは・・・ インスリンが分泌されなくなる（インスリン分泌障害）、もしくはインスリ ンは分泌されるが効きにくくなる（インスリン抵抗性亢進）などの原因 によって細胞に糖が取り込めなくなり、高血糖状態になる疾患。 血糖値の維持に関わる臓器・組織 インスリン分泌障害 摂食の際、血糖値上昇に 反応し膵臓からインスリン が分泌される インスリンの作用により肝臓・筋肉・脂肪組織にお いて糖が細胞内に取り込まれ血糖値が下がる インスリン抵抗性亢進 糖質・・・体を動かすエネルギー 糖 質 ケトン体 飢餓状態 肝臓から糖を放出、枯渇する と筋肉・脂肪組織を分解して 糖を作る。（糖新生） 筋肉からアミノ酸が、脂肪 組織から遊離脂肪酸とグ リセロールができ肝臓に て糖を合成 副産物でケトン体が産生 インスリン作用が高 度に障害されると・・・ 糖はあるが筋肉・脂肪組織 で取り込みができなくなる （飢餓状態のようになる） 糖 質 ケトン体 筋肉・脂肪組織の分解が 起こり糖質、ケトン体の産 生が起こる。 糖はあるが更なる血糖値の上 昇、ケトン体の蓄積が起こる 意識障害の原因に！ 糖尿病の成因（機序）と病態（病期） その他の型 1型糖尿病（膵β細胞の破壊、絶対的インスリン欠乏） 2型糖尿病（相対的インスリン欠乏） 妊娠糖尿 ex 膵疾患、内分泌疾患、肝疾患等 A：自己免疫性 B:特発性 病 A:自己免疫性 膵β細胞破壊に自己免疫機序が関わり自己抗体 が証明できる。 B:特発性 自己抗体が陰性でインスリン依存状態に至る。 IDDMとNIDDM IDDM（インスリン依存型糖尿病）≒1型糖尿病 NIDDM（インスリン非依存型糖尿病）≒2型糖尿病 Cペプチド（CPR） インスリン分泌の評価 空腹時血中Cペプチド（血中CPR）が0.5ng/ml以下 24時間尿中Cペプチドが20μg/日以下 インスリン依存状態 の目安 糖尿病の治療・・・インスリンが必要なとき ・1型糖尿病 ・糖尿病昏睡（糖尿病ケトアシドーシス、高血糖高浸透圧症候群） ・重度の肝障害・腎障害 ・重症感染症・中等症以上の外科手術 ・糖尿病合併妊娠 ・空腹時血糖値250mg/dl以上、随時血糖値350mg/dl以上などの高 血糖状態や尿ケトン体陽性 経口血糖降下薬 ①スルホニル尿素（SU）薬：インスリン分泌を刺激 副作用・・・体重増加、低血糖 ②速攻型インスリン分泌促進薬：インスリン分泌を刺激 副作用・・・低血糖 ③αグルコシダーゼ阻害薬：糖の吸収を遅らせる 副作用・・・腹部膨満、下痢 ④ビグアナイド薬：肝臓での糖新生抑制 副作用・・・乳酸アシドーシス ⑤チアゾリジン薬：インスリン抵抗性改善 副作用・・・体液貯留 ⑥DPP4阻害薬：インクレチン活性増加 副作用・・・低血糖（SU薬との併用） ⑦SGLT2阻害薬：尿糖排泄促進 副作用・・・尿路感染、体液減少 シックデイ（Sick Day） 糖尿病患者が治療中に発熱、下痢、嘔吐等をきたし、または食欲不 振のため食事ができない状態 糖尿病性ケトアシドーシスや高血糖高浸透圧症候群の原因になりうる シックデイ時の医療機関受診の目安 ①急性症状（発熱嘔吐等）が強く改善ないとき ②食事摂取が困難なとき ③脱水症状が強いとき ④意識レベルの低下があるとき ⑤高血糖（ex＞350mg/dl）のとき 糖尿病の急性合併症 ・糖尿病ケトアシドーシス ・高血糖高浸透圧症候群 ・清涼飲料水ケトーシス（ペットボトル症候群） ・乳酸アシドーシス ・低血糖 ・糖尿病ケトアシドーシス（DKA） インスリン作用欠乏 主に1型糖尿病 2型糖尿病清涼飲料水多飲者 ブドウ糖をエネルギーとして利用できない 遊離脂肪酸を分解、ケトン体産生 ケトン体産生著明の結果、アシドーシス 高血糖による脱水とケトン体産生によるアシドーシスが本体 ・高血糖高浸透圧症候群(HHS） 高齢等で元々脱水状態 主に2型糖尿病の高齢者 高血糖による脱水（浸透圧利尿） 循環虚脱、脱水進行 著明な脱水が主体 インスリン欠乏はDKAに対して相対 的でアシドーシスになるほどケトン体産生は生じない ・清涼飲料水ケトーシス（ペットボトル症候群） 清涼飲料水多飲による高血糖 2型糖尿病の肥満者 高血糖による口渇 更なる摂取、高血糖増悪 糖毒性によるインスリン作用低下 ケトアシドーシス ケトン体産生、ケトーシス 糖毒性によりインスリン作用が低下（インスリン分泌能低下、インスリン 抵抗性増加）、アシドーシスに至ることも。 ・乳酸アシドーシス ビグアナイド薬を適切に使用する 禁忌症例（腎機能障害・脱水、過度のアルコール多飲・シックデイ・心 肺機能障害・肝機能障害・75歳以上の高齢者） 治療 糖尿病性ケトアシドーシス、高血糖高浸透圧症候群 初期（0〜4時間） 4〜8時間 その後 検査項目 （1時間毎）血糖、K、 （2時間毎）血糖、K、 （適時）血糖、K、他 他 他 輸液速度 250〜500ml/h インスリン 速攻型インスリン持 持続静注継続 続静注 経口摂取可能とな れば皮下注射に変 更 K補充 5mEq/l以下で補充 適時 HCO3補充 Ph<7.0以下で補充 250ml/h 5mEq/l以下で補充 生理食塩水を中心とした輸液で水分とナトリウムを補充 Kは適時補充 アシドーシスの補正は原則として行わない インスリン少量持続投与（0.1U/体重kg/h） 100〜200ml/h ・低血糖 治療はブドウ糖補充 スルホニル尿素（SU）薬、持効型インスリンによる低血糖に注意 腎機能が低下していると遷延しやすく経過観察入院がbetter 症例1 50台 男性 主訴 不眠 現病歴 20XX/3に産業医で2型糖尿病と診断、HbA1c9台、内服治療を開始。 8月上旬頃より口渇感、水分摂取量増加、頻尿、不眠となり、8月中旬に 睡眠障害にて近医、8月下旬に別の近医受診したが、睡眠薬処方されず。 不眠にて来院。 既往歴 2型糖尿病 高血圧 前立腺肥大 家族歴 母、兄：糖尿病（型は不明） 内服薬 ジャヌビア（DPP4阻害薬） ハルナール タムスロシン アレルギー なし 入院時身体初見 JCS 10 BT 35.5℃ BP 132/103mmHg HR 117bpm SpO2 97%（room air） デキスタ Hi 心音 雑音なし 呼吸音 清 ラ音なし 腹部 腸雑音良好 下腿浮腫 なし 口唇の痺れ あり 四肢の痺れ なし 口渇感 あり 入院時検査初見 血球 生化学 WBC 10930 /μl TP 8.3 g/dl BUN 25.8 mg/dl RBC 576 ×104/μ l ALB 4.4 g/dl UA 8.1 mg/dl T-Bil 1.2 mg/dl Cre 1.21 mg/dl Hb 17.6 g/dl D-Bil 0.4 mg/dl Na 131 mEq/l Ht 49.4 % ALP 301 IU/L K 5.0 mEq/l PLT 16.6 ×104/μ l AST 33 IU/L Cl 88 mEq/l ALT 37 IU/L CK 487 IU/L μg/ml γ-GTP 134 IU/L S-AMY 35 IU/L CRP 0.47 mg/dl BS 995 mg/dl HbA1c 12.2 % 凝固 Ddimer 0.6 静脈血液ガス 尿検査 pH 7.511 HCO3 22.2 mmol/L BE −2.0 mmol/L 尿糖 4+ 尿ケトン体 2+ 治療経過 1200 328 326 326 1000 995 324 322 800 320 319 600 318 316 475 400 314 314 231 312 血糖(mg/dl) 血漿浸透圧(mOsm/L) 299 200 310 0 308 0hour 3hour インスリン持続静注 6hour 10hour 持続終了、経口摂取開 始、インスリンスケール 入院後経過 Day1 高血糖高浸透圧症候群で入院 持続インスリン開始 Day2 持続インスリン中止、食事開始、スケール併用 Day3 インスリン定期打ち Day7 ビグアナイド内服追加 Day11 ビグアナイド増量 Day16 DPP4阻害+ビグアナイド+インスリン定期打ちで退院 症例2 30台男性 主訴 口渇感 現病歴 20XX/7末頃より口渇感、頻尿を自覚。元来サイダー等清涼飲料水を好んで摂取していたが、口渇 感のため2L程度のポカリスエット、サイダーなどを飲んでいた。勤務中に嘔吐、倦怠感も出現し、8月 上旬紹介医を受診。血糖値537mg/dl、検尿にてブドウ糖3+、ケトン体陰性、高血糖是正目的、糖尿 病治療目的に当院紹介。 既往歴 高血圧 肥満症（BMI：34） 虫垂炎ope 家族歴 祖父:糖尿病（型は不明） 内服薬 なし アレルギー なし 生活歴 喫煙：なし 飲酒：なし 職業：半導体製造業 食習慣：清涼飲料水1L/日 入院時身体所見 JCS 0 口渇感（+）口腔内乾燥（+）頻尿（−） 嘔気・嘔吐（−）腹痛（−） 四肢の痺れ（−） 皮膚潰瘍（−） 筋肉痛・筋力低下（−） 入院時検査所見 血球 生化学 WBC 7560 /μl TP 7.8 g/dl Na 134 mEq/l RBC 590 ×104/ μl ALB 4.7 g/dl K 4.2 mEq/l T-Bil 2.1 mg/dl Cl 97 mEq/l Hb 17.6 g/dl AST 108 IU/L CK 1058 IU/L Ht 47.7 % ALT 142 IU/L S-AMY 50 IU/L PLT 18.8 ×104/ μl γ-GTP 79 IU/L BS 494 mg/dl CRP 0.34 mg/dl HbA1c 9.7 % BUN 11.9 mg/dl S-CPR 3.7 ng/ml UA 5.2 mg/dl S-OSM 306 mOsm/L Cre 0.78 mg/dl 静脈血液ガス 尿検査 pH 7.439 HCO3 25.8 BE 1.9 尿糖 4+ mmol/L 尿ケトン体 − mmol/L 尿潜血 − 治療経過 1200 1000 800 血糖（mg/dl） AST（IU/L） 600 ALT（IU/L） CK（IU/L） 400 200 0 Day1 Day2 強化療法 Day7 Day9 持効型インスリン ビグアナイド内服 入院後経過 Day1 ペットボトル症候群で入院 強化療法開始 Day7 ビグアナイド内服開始 Day8 強化療法中止、持効型インスリン開始 Day11 ビグアナイド+持効型インスリンで退院 まとめ 糖尿病による急性合併症を予防するために 内服薬（SU薬やビグアナイド薬等）がその人の今の状態に合っている かどうかをチェック 食事とれないときの対応を説明 高血糖や低血糖で来たら 低血糖は意識改善しても経過観察 高血糖は脱水の程度や電解質も見て
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