Deutsche Diabetes-Hilfe – Menschen mit Diabetes (DDH-M) e.V. Albrechtstr. 9 10117 Berlin Fax: 894709 709 Fax: 030 030 120 120 894 Aufnahmeantrag Vollmitgliedschaft Ja, ich werde Mitglied bei der Deutschen Diabetes-Hilfe – Menschen mit Diabetes (DDH-M) □ □ Auf Bundesebene Beim für mich zuständigen Landesverband (wenn vorhanden, sonst auf Bundesebene) □ □ □ □ Als Einzelmitglied (40 Euro / Jahr) Als Einzelmitglied mit Sozialrabatt (20 Euro / Jahr) (bitte Nachweis der Bedürftigkeit als Kopie beifügen) Ich zahle freiwillig einen höheren Mitgliedsbeitrag von insgesamt _____ Euro / Jahr □ Herr Frau __________________________________ Geburtsdatum *Diabetes-Typ ___________________________________ __________________________________ Vorname Name ___________________________________ __________________________________ Straße PLZ / Ort ___________________________________ __________________________________ *E-Mail (für Erhalt unseres Newsletters) *Telefon * Freiwillige Angabe Die Mitgliedschaft bei DDH-M schließt eine kostenlose Mitgliedschaft bei diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe mit ein. Der Doppelmitgliedschaft kann widersprochen werden. Bitte kontaktieren Sie dazu die Geschäftsstelle der DDH-M. Gesundheitspass Diabetes □ für Erwachsene □ für Kinder und Jugendliche □ zweisprachig deutsch-türkisch SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige die Deutsche Diabetes-Hilfe – Menschen mit Diabetes (DDH-M), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der DDH-M auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Bitte buchen Sie meinen Mitgliedsbeitrag von folgendem Konto ab: □ für jeweils ein Jahr ___________________________________ __________________________________ Bank Kontoinhaber IBAN: DE __I____I____I____I____I__ BIC: ________I___ ___________________________________ __________________________________ Ort/Datum Unterschrift FbVM02 Gläubiger-Identifikationsnummer DE22ZZZ00001475913, Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt. Deutsche Diabetes-Hilfe – Menschen mit Diabetes (DDH-M) e.V., Albrechtstr. 9, 10117 Berlin, Tel.: 030 / 201 677-27
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