Schadenmeldung Allgemeiner Rechtsschutz

Rechtsschutz allg.
Schadensmeldung
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Privat-Rechtsschutz (Schadenersatz- und Strafrechtsschutz
Rechtsschutz für Grundstückseigentum und Miete
Sozialversicherungs-Rechtsschutz
Allg- Vertrags-Rechtsschutz
Polizzen-Nummer(n):
(unbedingt angeben)
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Rechtsschutz aus Erb- und Familienrecht
Arbeitsgerichts-Rechtsschutz
Beratungs-Rechtsschutz
KFZ-Vertrags-Rechtsschutz
Schaden-Nummer(n):
(wenn bekannt)
Versicherungsnehmer:
Zuname:
Vorname:
Adresse:
Telefon-Nr.:
E-Mail:
Geburtsdatum:
Beruf/Branche:
Vorsteuerabzugsberechtigung:
□ ja
□ nein
Angaben zum Versicherungsfall:
Schadenort (Ort, Strasse, PLZ):
Schadentag:
Uhrzeit:
Schadenhöhe:
Daten Mitversicherter vom Versicherungsfall betroffener Personen:
Zuname:
Vorname:
Adresse
MMIX Versicherungsvermittlungs GmbH Maria-‐Jacobi-‐Gasse 1/MQM3/3.2, 1030 Wien Tel.: 0664/ 152 77 95 E-‐Mail: [email protected] FN: 322440 b Seite 1 Mitversicherte(r) ist:
□ Ehepartner oder Lebensgefährte
□ Dienstnehmer
Der Anspruch wird gestellt von:
□ Kind
Geb.-Datum:
an:
Daten des Gegners:
Zuname:
Vorname:
Adresse:
Telefon-Nr.:
E-Mail:
Was ist passiert: (Schilderung)
Welche Ansprüche (Schadenersatz, Gewährleistungen, etc.) werden
gestellt?
MMIX Versicherungsvermittlungs GmbH Maria-‐Jacobi-‐Gasse 1/MQM3/3.2, 1030 Wien Tel.: 0664/ 152 77 95 E-‐Mail: [email protected] FN: 322440 b Seite 2 Womit kann die eigene Darstellung bewiesen werden?
WICHTIG: Bitte geben Sie Zeugen mit Namen und Anschrift bekannt. Legen Sie Kopien von Verträgen,
Rechnungen, Gutachten, etc. bei.
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Ein Strafverfahren wurde durch __________________________________________ bereits eingeleitet.
Mit der Einleitung eines Strafverfahrens ist nicht zu rechnen.
Eine Anzeige wurde durch __________________________________________ erstattet.
Eine Anzeige wurde nicht erstattet.
□ Die Wahl des Rechtsanwaltes soll durch die _________________________________ erfolgen.
□ Bitte um Beauftragung von (Name und Anschrift des Anwaltes):
WICHTIG: Der Anwalt muss im Sprengel des zuständigen Gerichtes oder der zuständigen Verwaltungsbehörde
seinen Kanzleisitz haben. Die Beauftragung erfolgt ausschließlich durch die
_______________________________________.
MMIX Versicherungsvermittlungs GmbH Maria-‐Jacobi-‐Gasse 1/MQM3/3.2, 1030 Wien Tel.: 0664/ 152 77 95 E-‐Mail: [email protected] FN: 322440 b Seite 3 BERATUNGSRECHTSSCHUTZ
In welcher Angelegenheit ist die Beratung erforderlich?
WICHTIG: Bitte setzten Sie sich vor der Inanspruchnahme mit dem zuständigen Versicherungsunternehmen in
Verbindung.
Ich/Wir ermächtigen die _______________________________________ , Informationen bei allen diesen Schadenfall
betreffenden Firmen und Behörden einzuholen.
__________________________________
Datum
MMIX Versicherungsvermittlungs GmbH Maria-‐Jacobi-‐Gasse 1/MQM3/3.2, 1030 Wien Tel.: 0664/ 152 77 95 E-‐Mail: [email protected] FN: 322440 b _____________________________________________
Unterschrift des Versicherungsnehmers
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