An.: Maria-Jacobi-Gasse 1/MQM3/3.2, 1030 Wien FN: 322440 b Tel.: 0664/ 152 77 95 E-Mail: [email protected] Dienststelle ……………………………… Ersatzvignette wegen Scheibenbruch Antragsteller (=Zulassungsbesitzer) Vorname…………………………………………………. Zuname………………………………………………….. Adresse………………………………………………….. KFZ-Kennzeichen………………………………………. Infolge Austausch der Windschutzscheibe muss folgende Vignette ersetzt werden: A/JV □ B/JV □ C/JV □ C/MV □ E/JV □ E/MV □ Seriennummer:…………………………………. Gültigkeit bis:…………………………………… Ausgegebene Ersatzvignette/Seriennummer …………………………………………………… Erklärung Ich erkläre ausdrücklich, dass die Ersatzkosten für die Vignette nicht durch eine Versicherung (z.B. gegnerische Haftpflichtversicherung, Kaskoversicherung) oder sonstige Ansprüche gegenüber Dritten abgedeckt sind. Mir ist bekannt, dass unrichtige bzw. falsche Angaben, die in unberechtigter Weise zum Vignettenersatz führen, mit strafrechtlichen Konsequenzen bedroht sind und ausnahmslos zur Anzeige gebracht werden. Ort/Datum: …………………………………….. Unterschrift des Antragstellers: ……………………………………… Als Nachweis liegen bei: Quittungsallonge der Ersatzvignette Erstvignette (abgelöst) mit Bestätigungsvermerk der Reparaturfirma auf der Scheibenrechnung über Vignettentyp und Seriennummer auf der Erstscheibe oder Bruchteil der zerstörten Scheibe mit Vignettenrest Reparaturrechnung der Scheibe in Kopie □ □ □
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